9.wFqE P?tl . ?*.` .Q\ 4a4Q r

o swIAD CZENIEMALTTKOWE
wlitHest€p€JF+r€ @
gminy,
skerbnil€a6mirt, kierownika j ednostki or ganiz.acyjnej
9.wFqEP?tl . ?*.'.Q\ 4a4Qr,
(miejscowoS6)
(dnia)
IIWAGA:
1. Osobaskladajqcto6wiadczenieobowigana jest do zgodregoz prawd4 stamnnegoi zupetregowypelnienia
Y,azdejz rubryk
2. leheli pvrz,eg6lne rulrryki nip znajduj4w konlcetnym prz5rpaOru
zastosowania,nal;qy wpisa6,,nie dotyczy'.
Osobaskladaj4cro6wiadczenieobowiq.zanajestokre6lidprzynaleznodd
poszczeg6lnychskla&rik6w
maj4tkowych,drrchod6wi zobowigari do maj4tkuodrEbnegoi maj4tkuobjgtegomal2eisk4wsp6lnoSci4
maj4tkow4.
4. O6wiadczenie
maj4tkowedotyry maj4tkr w kraju i za granic4
5. Oiwiadczeniemaj4tkoweobejmujer6wniez wierzytelnofci preni@e.
6. W czElci Ao6wiadczeniaT:lwzll'iesqinformacjejawne, w czgSciB zai informacjeniejawnedotyczspeadresu
zamieszlaniaskiadajqcegooswiadczenieoraz miejscapolo2enianienrchomoSci.
czqsca
14nr2ejpodpisany(a'r,...(".&.FA.V.\,.A...JA.Nl.lv.n....Fp.JAtK.....hAlt.,tN.tK
(imiona i nazwislo oraz nazwiskorodowe)
(miejscezatrudnienia,stanowiskolub funkcja)
po Tzpozlr:rlrriusiq z pnepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnoici
gospodarczejprz-ezosobypehi4ce firnkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr I13, poz. 715 i
Nr 162,poz. L126,z 19'99r. Nr 49, poz. 483,22000 r. Nr 26, poz.306 oraz z2002r.Nr 113,poz. 984 i Nr
2l4,poz. 1806)orazustawyz dnia 8 marca 1990r. o samorz4dziegminnym (Dz. U. 22001r. Nr 142,poz.
1591oraz 22002r. Nr 23, po2.220,Nr 62, poz. 558,Nr I i3, poz. 984,Nr 153, poz. l27l i Nr 214,poz.
1806), zgodnie z aft.2zhtej ustawy oSwiadczarn,ie posiadam wchodz4cew sklad malierishej wsp6lno5ci
maj4tkowej lub stanowi4ce m6j maj4tek odrEbny:
I.
Zasobypienigzne:
Srodkipieniszne
zzgromadzonewwaluciepolskiej:
..4T.Q.O8..J41........*.tjAJ.e.K...l/tr.6.r,ru
4l
Srodkipienigzne zgtomadzonew walucie obcej:
papierywarto$ciow,
l: . .. . .. . . . . . .NI! g . .t of.V.Ca.Y
tr.
trlhrtprawny:. NlE .DO.l,
.... rnz,o wartoSci:.Nle. D.9.F......
1. Dom o powierzchni:
N!1.:..Do..T...
2. Miesz,kanie
8O..rn2, owarto$ci:il.ta.Deltytulprawny:
o powir:rzctrni:
J UiYQ.eN.tF..!'1.!ni.w.osc
r
flDDel(A'i YqJ-A
3. Gospodarstwo
rolnr::
...t'/1.e.)o.f .
rodzajgospodarstwa:
..1\11.E.5€T. .., powierzchnia:
o warto6ci:
ht.tF..)Pf .
rodzajzabudowy:
. lvle..}Pf.".
tytulprawny'.
...... \\.1,R.)qf . .1.....
w roku ubiegtymprzychodi doch6dw wysoko6ci:. .Ml.e. .WiZ tegotyh*u osi4grrqlem(elam)
4. Inne nieruchomo$ci:
powierzchnia:.b..u.rt.UKR...O..Y.q.W.".
.}.t.9-...t-.&.s.1&.Dp.wAN0..DU.DV.NKte.fi
. .Eut.Q.u l.E.
...o..f.q.w,..lea ..,*.. ...:. ...i4l.
.llLF.ll-.k/,tLN.Y/yl
.. * trJh{ YoW
tytutprawny:
... .tt';.t0 uN9.9.d.
A.
m.
Posiadamudzialy w spolkachhandlowych - nalezy podai liczbq i emitenta udzialow:
IV.
Posiadamakcje w spolkachhandlowych - nale2y podad liczbg i emitenta akcji:
akcjete stanowiqpakiet
wigkszy ilzl0% akcjiw spolce:.......U.rg..Dp..f.....
ZtegotJrtu}uosi4gnd"-(elarn)wrokuubiegtymdoch6dwwysokoSci:.......lv.ra..}ffi
VI.
Nabylem(am)(nabyl m6j mal2onek',zwylqczntremmienia przymleinegodojego majqtku
odrEbnego)od SkarbuPanstw4innej panstwowejosobyprawnej,jednosteksarnorz4du
terytorialnego,ich zrri4zk6w lub od komunalnejosobyprawnejnastqpuj4cemienie,kt6re
podlegalozbyciu w drodze przetargu- nalery podai opis mieniai datEnabycia,od kogo:
l. ProwadzEdzialatnc5i gospodarczqt2l1nul"zry
poda6formeprawn4i przedmiotdzialalno5ci):.........
"".':""
osobiScie
..iv.1.e...p.8f
,....
wsp6lnie
z innymiosobami
tV.!P..p.An
ztegoqrtutuosi4gn4lem(elarn)
w rokuubiegtymprzlch6d,idoch6dw wysokosci:
....
2- Zarz4dzarndzialalnodci4gospodarcz4lub jestem przedstawicielem,pelnomocnikiem takiej
dzialalnosci(nalezypcdai formgprawnqi przedmiotdzialalnosci):
wsp6lniez innyrriosobami
jV.l.e)pli......
vII.
1.w sp6lkachhandlo'nrych
(nazw4siedziba
spolki):
. . .. lV.l.F+.).sr
-r\,
V-
n'
jestg* czloukiemkomisjirewizyjnej(odkiedy)...... . jU.ig.)CT,.....
jestemczlonkiem:ady nadzorczejt3l(odkiedy):.. . .. !V.Ie . .Dof., . .
ztego qrtutuosi4gndr:m(Elam)
w roku ubiegtymdoch6dw wysokosci:......1\J.1.8..)c,I..
jestemczlonkiem:zdy nadzorczej
(odkiedy):
.V.1.ts....ICT
VIII. Inne dochody oriiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalno5ci zarobkowej lub zajg6,z
podaniemkwot uzyskiwanych zkazdego t5rtutu:
:;;;hd;; ;y;i;;;:: iti-n*;N;;nr
in ::::::q;::id
i:; ii
,&
<4.
IX. Skladniki mieni:r ruchomego o wartoSci powy2ej 10 000 zlotych(w przypadkupojazd6w
nale2ypoda6markg,modeli rok produkcji):-.........
mechanicznych
..........
........:.......f....
.....r.LnI.....r.t.N1I2......ftK.p.r1.D.E......lpK...g.4pD.,..4i-o.c.6.....!{5.eeV.r
.....r.rf.r.;.P.wNirp.......J1€K...RhpI),.....?,,naL..
..y.{.e0kN99.i..tltt3.+;..rriV:k...
X. Zobowiryuiapir:niEzne o wartoScipowyzej 10 000 zlotych, w tym zaci4gniEtekredyfy i
poLryczJa
w
omz wamnki, najakich zostaly udzielone (wobeckogo,w zuriqpkttzjakim zdarzeniem,
jakiej wysoko6ci):..
' ' ' ' ' ' ' ' t ' ' ?' ' ' '
o....r8......F./rN.|t
........K.a84y1:..........lr.r.e
i..nflqry,2,t4
...?.v.a..9.p..:.4....!.rr.l.rrwp.l
J'
Powy2sze oSwiadczenieskladam Swiadomy(a), 12 napodstawie art 233 1 Kodeksu karnego za
$
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
A
?v*.W
ll
*.t....4?.:?.\.:,.&,(tc
u-
(miejscowo56,data)
*Vqah&*r*"
'
[1] Niewla5ciweslaeSli6.
[2f Nie dotyczydzialalnosc,wytw6rczej w rolnictwie w zakresieprodukcji ro6linneji
zakresiegospodarstwa
rodznnego.
[3] Nie dotyczyrad nadzorczycfsp6ldzielnimieszkaniowych.
(podpis)
(
zurierzqcej,wformie i