Załącznik Nr 5 do siwz WYKAZ STACJI PALIW

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała
NIP 547-18-42-468, REGON 070621590 tel. 33 810 20 00, fax 33 810 21 01
Załącznik Nr 5 do siwz
WYKAZ STACJI PALIW
zlokalizowanych na terenie miasta Bielsko-Biała
posiadanych przez Wykonawcę lub pozostających w jego dyspozycji,
potwierdzający spełnienie warunku udziału w postępowaniu dotyczący potencjału technicznego*
Lp.
Dokładny adres stacji paliw
Godziny otwarcia
1.
2.
3.
4.
5.
…..
*Wykaz powinien potwierdzać, iż Wykonawca posiada lub będzie pozostawać w jego dyspozycji, co
najmniej jedną stację paliw czynną przez całą dobę, zlokalizowaną na terenie miasta Bielsko-Biała.
Oświadczam, że na wszystkich stacjach wskazanych w wykazie powyżej, będą akceptowane karty
flotowe wydane przez Wykonawcę Zamawiającemu.
…………………………………………………………………..
data i podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy, zgodnie z dokumentem potwierdzającym
posiadanie uprawnień do występowania w obrocie prawnym lub
udzielonym pełnomocnictwem