wykaz stacji paliw - Komenda Miejska Państwowej Straży Pożarnej

Załącznik nr 4 do SIWZ
.............................................
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
WYKAZ STACJI PALIW
W wykazie należy ująć punkty dystrybucyjne paliw w których Zamawiający będzie mógł realizować zamówienie poprzez tankowanie paliwa:
Punkt dystrybucji paliw (stacji paliw)
Lp.
Siedziba jednostki
Adres
Odległość w km
Ilość dni otwarcia w
tygodniu
Godziny otwarcia
Logo stacji
Zadanie 1:
1
Jednostki Ratowniczo –
Gaśnicze nr 1 i 2 oraz
Komenda Miejska Państwowej
Straży Pożarnej w Słupsku
od siedziby zamawiającego:
……………… km
Zadanie 2:
2
Jednostka Ratowniczo
Gaśnicza nr 3 w Ustce
od Jednostki Ratowniczo-Gaśniczej
Nr 3 w Ustce: …………… km
UWAGA:
1. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, w celu potwierdzenia spełnienia warunku udziału w postępowaniu niezbędny jest tylko jeden wykaz.
2. Odległość należy wskazać w km, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
3. Jeżeli Wykonawca, wykazując spełnianie warunku realizacji zamówienia w zakresie potencjału technicznego (stacji paliw) polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust.
2b ustawy, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował wskazanymi zasobami, przedkładając dokumenty, o których mowa w pkt. 6.1.4. SIWZ.
.......................... dnia ..........................
(miejscowość)
................................................
(podpis i pieczątka uprawomocnionego
przedstawiciela Wykonawcy)