Deklaracja uczestnictwa w projekcie, Ankieta rekrutacyjna

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………….…………
1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie „Aktywna Dorosłość” realizowanym przez
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Św., współfinansowanym
ze środków UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VII:
Promocja integracji społecznej, Działanie: 7.1, Rozwój i upowszechnienie aktywnej
integracji, Poddziałanie 7.1.2: Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez
powiatowe centra pomocy rodzinie, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
2. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym.
3. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału
w projekcie.
4. Oświadczam, że dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne
z prawdą.
5. Oświadczam, że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą.
6. Oświadczam, że zapoznałem/łam się i akceptuję warunki Regulaminu Uczestnictwa
w projekcie „Aktywna dorosłość”.
Ostrowiec Św.
………………….………..….
/miejscowość, data/
…………………………………
/podpis uczestnika Projektu/
ANKIETA REKRUTACYJNA
Uczestnictwa w projekcie systemowym pt. „Aktywna Dorosłość” realizowanym przez
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim, ul. Świętokrzyska 22
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji
społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2
Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
Imię i nazwisko
Dane
osobowe
Adres
zamieszkania
Dane
dodatkowe
2.
Data urodzenia
3.
PESEL
4.
Ulica
5.
Nr domu
6.
Nr mieszkania
7.
Kod pocztowy
8.
Miejscowość
9.
Telefon kontaktowy
10.
Adres e-mail:
11.
Wykształcenie: brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne,
pomaturalne, wyższe
12.
Zatrudnienie
TAK □ NIE □
13.
Posiadam status osoby niepełnosprawnej
TAK □
14.
Stopień niepełnosprawności/ grupa
Dobra
15.
NIE □
Średnia
Słaba
Zdolność komunikowania się
□
□
16.
Posiadam własne dochody
TAK □
NIE □
17.
Jestem osobą w wieku aktywności
zawodowej tj. kobiety 15 – 60 lat,
mężczyźni 15 – 65 lat
TAK □
NIE □
□
18.
Chcę podnieść swoje umiejętności
społeczno-zawodowe
TAK □
NIE □
19.
Jestem objęty wsparciem w ramach
innych projektów systemowych
TAK □
NIE □
20.
Jest w stanie samodzielnie dotrzeć
na warsztaty
TAK □
NIE □
- warsztaty doradztwa zawodowego
TAK □
NIE □
- warsztaty psychologiczne
TAK □
NIE □
- terapii zdrowego żywienia
TAK □
NIE □
- tanie gotowanie - dania dla
diabetyków
TAK □
NIE □
- warsztaty komputerowe
TAK □
NIE □
- warsztaty z zakresu dekoracji
okiennych
TAK □
NIE □
- wikliniarstwo
TAK □
NIE □
- warsztaty z zakresu garncarstwa
TAK □
NIE □
- ikebana – sztuka tworzenia kompozycji
TAK □
NIE □
- warsztaty z zakresu rękodzieła
TAK □
NIE □
- 7- dniowy wyjazd rehabilitacyjny
połączony z warsztatami pn. dźwięk
leczy
TAK □
NIE □
- 7- dniowy wyjazd rehabilitacyjny
połączony z warsztatami zdrowego
żywienia
TAK □
NIE □
- turnus rehabilitacyjny połączony
z warsztatami udzielania pierwszej
pomocy
TAK □
NIE □
- udział w wycieczkach
TAK □
NIE □
21.
Chcę skorzystać z następującego wsparcia
w ramach projektu:
- udział w spotkaniach integracyjnych
TAK □
NIE □
Uwagi:…………..………………………………………………………………………………
…………………………………..………………………………………………………………
Ostrowiec Św. ……….…………….…
/miejscowość, data /
…………………………………
/podpis/
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu „Aktywna Dorosłość” realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa,
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie do celów udzielania wsparcia, realizacji
projektu „Aktywna Dorosłość”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępniane innym podmiotom w celu udzielania
wsparcia, realizacji projektu „Aktywna Dorosłość”, ewaluacji, monitoringu, kontroli
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu,
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Ostrowiec Św.
………………………………
/miejscowość i data/
…………….…………………
/podpis uczestnika Projektu/