Wodzisław Śląski dnia

Wodzisław Śl., dnia ...............................................
...........................................................................................
(nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia)
…....................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)
...….................................................................
adres zamieszkania lub siedziby,)
…....................................................................
(nr telefonu)
Starosta Wodzisławski
za pośrednictwem
Wydziału Administracji ArchitektonicznoBudowlanej
tel.: (032) 4539738, 4539762, 4539763, 4539764,
4539765, 4539768, 4539779
ul. Bogumińska 2
44-300 Wodzisław Śl.
ZGŁOSZENIE
ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA BUDYNKU LUB JEGO CZĘŚCI
na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U.
z 2016 r. poz. 290 ze zm.), zgłaszam zmianę sposobu użytkowania:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych)
......................................................................................................................................................................................................
(oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki
ewidencyjnej)
termin rozpoczęcia prac: ...........................................................
(dzień-miesiąc -rok)
Do wniosku dołączam (niepotrzebne skreślić):
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
2. opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic
nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej
i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której
zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania;
3. zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz
jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno- użytkowymi, w tym wielkościami
i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi;
4. zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego
sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego
planu zagospodarowania przestrzennego albo ostateczną decyzję o warunkach zabudowy
i zagospodarowania terenu, w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego;
5. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu,
6. ekspertyzę w sprawie dopuszczalności zmiany sposobu użytkowania obiektu.
1/2
WAB.1611.6., wydanie 2.
7. opinie:
 opinia rzeczoznawcy ds. przeciwpożarowych;
 opinia rzeczoznawcy ds. BHP
 opinia Powiatowego Terenowego Inspektoratu Sanitarnego;
 opinia Śląskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków /dla obiektów wpisanych do
rejestru zabytków
 inne;
8. pozwolenia:
 pozwolenie (uzgodnienie) z administratorem drogi;
 inne;
...............................................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
UBYTKI MIESZKAŃ:
- ilość izb
- powierzchnia użytkowa mieszkań
- wyposażenie mieszkań:
 wodociąg
 ustęp spłukiwany
 łazienka
 gaz sieciowy
 centralne ogrzewanie
Wyposażenie mieszkań w:
1.wodociąg
- ze studni
- z sieci
2.ustęp spłukiwany
- odprowadzenie do szamba
- odprowadzenie do kanalizacji
3.łazienka
4.gaz sieciowy
5.centralne ogrzewanie
MIESZKANIE NOWOPOWSTAŁE:
- ilość izb
- ilość mieszkań
- powierzchnia użytkowa
- kubatura
.................................
.................................
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak./nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
tak/nie
Forma własności mieszkań zlikwidowanych:
1 - osoby fizyczne
2 - spółdzielni mieszkaniowej
3 - gminy
4 - zakładu pracy
5 - towarzystwa budownictwa społecznego
6 - innego podmiotu
właściciel mieszkania: ......................................................
użytkownik mieszkania: ...................................................
.................................
.................................
.................................
.................................
Pouczenie dla inwestora:
zgodnie z art. 30 ust. 5 Prawa Budowlanego do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni
od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie dwóch
lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
2/2
WAB.1611.6., wydanie 2.