ANKIETA ZDROWOTNA 1. Czy masz ponad 55 lat? 2. Czy w Twojej

ANKIETA ZDROWOTNA
„Niniejszym oświadczam, Ŝe zapoznałam się z Regulaminem sieci GymPoint i
akceptuję jego postanowienia”
„WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych, zawartych w niniejszej Ankiecie, w
portalu GymPoint celem przygotowania i dostosowania dla mnie Indywidualnego
Planu Ćwiczeń oraz oceny postępów jego realizacji”
„Akceptuję fakt, iŜ moje dane, zawarte w niniejszej Ankiecie, będą wykorzystane
przez GymPoint jedynie w celu określonym powyŜej”
1. Czy masz ponad 55 lat?
[_] TAK
[_] NIE
2. Czy w Twojej najbliŜszej rodzinie były przypadki zawału serca lub nagłej
śmierci poniŜej 65 roku Ŝycia (siostra, matka)?
[_] TAK
[_] NIE
3. Czy masz rozpoznaną lub podejrzewaną chorobę serca lub płuc?
[_] TAK
[_] NIE
4. Czy jesteś nosicielem HIV?
[_] TAK
[_] NIE
5. Czy palisz papierosy lub rzuciłaś palenie w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
[_]TAK
[_]NIE
6. Czy Twoje ciśnienie krwi wynosi powyŜej 140 /90 mmHg (mierzone co
najmniej dwukrotnie przy róŜnych okazjach) lub bierzesz leki na nadciśnienie?
[_]TAK
[_]NIE
7. Czy rozpoznano u Ciebie cukrzycę insulinozaleŜną?
[_]TAK
[_]NIE
8. Czy ostatnio jesteś aktywna fizycznie?
[_]TAK
[_]NIE
9. Czy miewasz epizody omdleń, nietypowego przemęczenia, bólów, zadyszki,
kołatania serca lub zawrotów głowy?
[_]TAK
[_]NIE
10. Czy miewasz objawy astmy lub dolegliwości o charakterze alergicznym?
[_]TAK
[_]NIE
11. Czy jakiś specjalista zajmujący się zdrowiem odradzał Ci trenowanie?
[_]TAK
[_]NIE
12. Czy masz jakąś inną chorobę/uraz, które mogą ulec pogorszeniu wskutek
ćwiczeń?
[_]TAK
[_]NIE
13. Czy jesteś w ciąŜy lub urodziłaś dziecko w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
[_]TAK
[_]NIE
14. Czy przechodziłaś jakiś zabieg chirurgiczny w ostatnich 3 miesiącach?
[_]TAK
[_]NIE
15. Czy znasz jakiś inny powód, dla którego nie powinnaś prowadzić ćwiczeń?
[_]TAK
[_]NIE
Jaki?.....…………………………………………………………………………………
…………………
data i czytelny podpis