Przewóz osób Przewóz rzeczy

Makler ubezpieczeniowy i Doradca w sprawach ubezpieczeń Christian Waldendorfer
Oddział w Polsce/ 00-838 Warszawa/ u. Prosta 69
Tel: (+48) 91 482 23 31 lub (+48) 91 482 21 03 ,
e-mail: [email protected]
WNIOSEK O ZAWARCIE UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ
w zakresie minimalnej zdolności finansowej przewoźnika drogowego
RZECZY
OSÓB
LICZBA POJAZDÓW WYKORZYSTYWANYCH DO PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 1071/2009 z dnia 21 października 2009 roku
OKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ POWINIEN ROZPOCZĄĆ SIĘ W DNIU
MIEJSCE ZŁOŻENIA POLISY
BOTM
godzina 00:00
Starostwo
NAZWA PODMIOTU WYKONUJĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
(zgodnie z wpisem do właściwego rejestru/ewidencji)
Forma prawna
Data rejestracji
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
przedsiębiorstwo państwowe
spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
spółka komandytowo-akcyjna
spółka komandytowa
spółka partnerska
spółka cywilna
spółka akcyjna
spółka jawna
Numer wpisu do ewidencji/nr KRS
Nazwa organu rejestrującego
Siedziba organu rejestrującego
NIP
inna:
REGON
OSOBY UPRAWNIONE DO REPREZENTOWANIA PODMIOTU (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru/ewidencji)
Imię:
Nazwisko:
Funkcja:
Imię:
Nazwisko:
Funkcja:
Imię:
Nazwisko:
Funkcja:
Przewóz osób
Numer zezwolenia
Przewóz rzeczy
Numer zezwolenia
Numer licencji wspólnotowej
Numer licencji wspólnotowej
Nr teczki BOTM
Nr teczki BOTM
Liczba wypisów z licencji
Liczba wypisów z licencji
Strona 1/2
Makler ubezpieczeniowy i Doradca w sprawach ubezpieczeń Christian Waldendorfer
ADRES SIEDZIBY ZGODNIE Z REJESTRACJĄ (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru/ewidencji)
Ulica/plac:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod:
Poczta:
ADRES KORESPONDENCYJNY
Ulica/plac:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod:
Poczta:
DANE KONTAKTOWE
Telefon/Fax:
E-mail:
www:
Oświadczam(y), że:
Potwierdzenie
Negacja
1. nie posiadam(y) zaciągniętych i niespłaconych zobowiązań wobec kontrachentów,
TAK
NIE
2. nie posiadam(y) zaciągniętych i niespłaconych kredytów, pożyczek, zobowiązań z tytułu leasingu,
TAK
NIE
3. nie udzielono na moje/nasze zlecenie gwarancji, która(e) nie wygasła(y),
TAK
NIE
4. aktualnie nie ubiegam(y) się o kredyt / pożyczkę / leasing,
TAK
NIE
5. nie udzieliłem(liśmy) poręczenia(eń), które nie wygasło(y),
TAK
NIE
6. nie zalegam(y) z podatkami/składkami/innymi należnościami publicznoprawnymi (nie starsze niż 1 miesiąc),
TAK
NIE
7. przeciwko Ubezpieczającemu nie są prowadzone postępowania administracyjne/podatkowe/inne,
TAK
NIE
8. przeciwko Ubezpieczającemu nie są prowadzone postępowania egzekucyjne,
TAK
NIE
9. nie występują podstawy ogłoszenia upadłości.
TAK
NIE
Ubezpieczający:
Wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych, oraz danych
firmowych przez pośrednika ubezpieczeniowego Christiana Waldendorfer oraz współpracujących z nim ubezpieczycieli.
wyraża zgodę na otrzymywanie od Christiana Waldendorfer materiałów i informacji handlowych w rozumieniu ustawy o świadczeniuusług drogą
elektroniczną.
Oświadcza, że po zapoznaniu sie z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Odpowiedzialności Zawodowej w Zakresie Minimalnej Zdolności
Finansowej Przewoźnika Drogowego, które przyjmuje bez zastrzeżeń, jak również po zapoznaniu się z Regulaminem świadczenia usług pośrednictwa
ubezpieczeniowego przez Internet, dokonuje zgłoszenia w celu zawarcia umowy ubezpieczeniowej. Ubezpieczający, potwierdza jednocześnie zgodność
informacji przekazanych ubezpieczycielowi w myśl przepisu art. 815 kodeksu cywilnego i zobowiązuje się do zgłaszania wszelkich zmian przekazanych
informacji.
Miejscowość i data
Pieczęć i podpis ubezpieczającego
Podpis osoby odpowiedzialnej za finanse
Strona 2