Oświadczenie złożone na wniosek strony

oŚwln DczENIE
Złożonena wniosek strony (art' 75 S 2 kpa).
Ja niżejpodpisany{a)
imię inazwisko
zamieszkały(a)
kod Pocztowyl
|
|
Sktadając oświadczeniepod rygorem odpowiedzia|nościkarnej za składaniefałszywych zeznań, przewidzianej
w a r t . 2 3 3 S 1 i S 2 U s t a w y z d n i a 6 c z e r w c a 1 9 9 7 r . K o d e k s K a r n y ( D z .U . z 1 9 9 7 N r 8 8 p o z . 5 5 3 z e z m i a n a m i ) ,
o ś w i a d c z a m c, o n a s t ę p u j e :
Dane powyzsze podałem(am)
zgodnie z prawdą ijestem świadomy(a)odpowiedzia|nościkarnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, co potwierdzam własnoręcznympodpisem.
Stwierdzam własnoręcznośćpodpisu
Podpis osoby pzyjmującej oświadczenie
podpis osoby składającejoświadczenie
*Ań.233 K.K.
s1 -Kto składajączeznania majqce stużyćza dowód w postępowaniusqdowym |ub innym postępowaniuprowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę |ub zataja prawdę, pod|egakarze pozbawieniawolnoścido |at 3.
$2-Warunkiem odpowiedzialnościjest, aby przyjmujqcyzeznanie, działajqcw zakresie swych uprawnień, uprzedził
zezna.iqcegoo odpowiedzialnościkarnej za fałszywe zeznania |ub odebrał od niego przyrzeczenie.
'Drux" te|. (o€ 1 )
819.4464(65), fax 89&3&45
oP9 sR o24