Wniosek o przyjęcie na szkolenie dla kierujących

Wniosek o przyjęcie na szkolenie
dla kierujących ruchem
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..
PESEL …………………………………………………………………………......................
Adres zameldowania ………………………………………………………………………....
Telefon kontaktowy ..................……………………………………………………………...
Firma kierująca na szkolenie .........................................................................................
........................................................................................................................................
Faktura VAT wystawiona na:
osobę biorącą udział w szkoleniu
lub na firmę:
Nazwa firmy
…………………………………………....…………………………………...……………
Adres firmy
Ulica…………………………………………..……………………nr ...........……………
Kod ……………..… miejscowość …………………………………...…………..........
NIP………………………………………………………………
Podane we wniosku / formularzu dane osobowe będą przetwarzane przez administratora danych Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego, z siedzibą przy ul. Łagiewnicka 12, 50-512 Wrocław,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz.
926 ze zm.) w celu zorganizowania i przeprowadzenia szkolenia oraz wydania zaświadczenia
ukończenia, a także w celach archiwizacyjnych.
1. Każda osoba ma prawo do dostępu do treści swoich danych oraz możliwość ich poprawiania.
2. Podanie danych w niniejszym formularzu jest obowiązkowe, zgodnie art. 6 ust. 3a ustawy z
dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 nr 108, poz. 908 ze zm.)
oraz z § 10 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 6 lipca 2010
r. w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz. U. z 2010 nr 123, poz. 840 ze zm.)
Przyjąłem(am) do wiadomości:
.................................................
(miejscowość i data)
....................................................
(podpis osoby)