Formularz Zgłoszenia

Załącznik Nr 1 do
Regulaminu Konkursu „FIRMA NA MEDAL”
Formularz Zgłoszenia
dla prowadzących działalność powyżej 1 roku do 3 lat*
(wszystkie informacje zawarte w Formularzu dotyczą lat 2015 i 2016. Formularz należy wypełnić
pismem drukowanym).
Część I:
1. Nazwa przedsiębiorcy, imię i nazwisko właściciela, prezesa:
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2. Data założenia:
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3. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:
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4. Liczba osób zatrudnionych:
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5. Do prowadzenia spraw uczestnictwa ze strony Uczestnika zostaje upoważniona
następująca osoba:
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6. Numer NIP, REGON, Pesel:
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7. Adres (miejscowość, ulica, gmina, tel/fax, e-mail):
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* Oświadczenie zawarte w formularzu zgłoszeniowym składam świadomy i pouczony o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
8. Zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej (numer z ewidencji działalności
gospodarczej lub numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego - KRS).
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9. Opis prowadzonej działalności (należy określić: rodzaj wykonywanych działań, przedmiot
produkcji, rynek odbiorców, informacja czy przedsiębiorstwo prowadzi działalność tylko na terenie powiatu
bełchatowskiego, zakres realizowanych działań, ewentualnych kooperantów, itp.)
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Część II :
I. Sposoby promocji przedsiębiorcy (udział w targach, wystawach, działalność
proeksportowa itd.)
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II. Działania innowacyjne (liczba wdrożonych rozwiązań innowacyjnych, przez co należy rozumieć nowe
technologicznie lub istotnie zmienione produkty, procesy lub obsługę i ich krótka charakterystyka):
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III. Korzystanie ze środków zewnętrznych: krajowych i unijnych (proszę wymienić, na jakie
działania przedsiębiorca uzyskał dofinansowanie, z jakiego programu oraz wskazać wielkość uzyskanych kwot):
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IV. Rozwój a tworzenie nowych miejsc pracy:
A - stan zatrudnienia w ostatnich dwóch latach:
- 2015 r. ……………………...........
- 2016 r. …........................................
B - liczba osób odbywających staże, prace interwencyjne, roboty publiczne i inne :
- 2015 r. …...............................
- 2016 r. ...................................
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V. Dbałość o środowisko naturalne (proszę wymienić inwestycje własne , w tym: przedsięwzięcia
proekologiczne, wykorzystanie odnawialnych źródeł energii i surowców wtórnych, inwestycje zmniejszające emisję
zanieczyszczeń, itp.):
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miejscowość, data
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podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji
Wymagane załączniki:
1.
Odnośnie punktu 2 w części I Formularza - należy dołączyć kserokopię wpisu do
ewidencji działalności gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego.
2.
Wypełnione oświadczenie wg wzoru stanowiącego Załącznik do Formularza
Zgłoszeniowego.
Załącznik
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Pełna nazwa firmy wraz z adresem
miejscowość i data
OŚWIADCZENIE
W związku ze zgłoszeniem do Konkursu "Firma na medal" oświadczam, że spełniam
wszystkie wymogi zgodne z Regulaminem Konkursu.
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Miejscowość,data
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Pieczątka, podpis