Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka
….………………………......................................................
imię i nazwisko dziecka
w wyścigach rowerowych „XV Zabrzańskich Szosowych Wyścigach
Rowerowych Niezrzeszonych”,
które odbywają się w dniu 27.09.2015 r.
Zaświadczam, że dziecko jest zdrowe i może uczestniczyć w wyżej
wymienionych zawodach.
Oświadczam również, że dziecko startuje w imprezie na moją
odpowiedzialność.
..............................................................
data oraz podpis rodzica/ prawnego opiekuna