Oświadczam, że w lokalu zamieszkuje łącznie Oświadczam, że w

OŚWIADCZENIE
DLA RODZINY WIELODZIETNEJ
podstawa prawna:
§ 1 uchwały Nr XX/370/15 z dnia 29.12.2015r. w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne
miejsce składania:
Spółdzielnia Mieszkaniowa w Opolu - Administracja Osiedla lub sekretariat Spółdzielni
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA
- zaznaczyć właściwą kratkę znakiem X
okoliczności powodujące obowiązek złożenia oświadczenia
data _ _ - _ _ - _ _ _ _
- pierwsze oświadczenie
- zmiana danych
(dzień-miesiąc- rok)
data zmiany danych od _ _ - _ _ - _ _ _ _ (dzień-miesiąc- rok)
uzasadnienie zmiany: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE
imie i nazwisko:
adres zamieszkania, jeżeli jest inny, niż podany w części C:
kod pocztowy
poczta
miejscowość
ulica, nr budynku/ nr lokalu
numer telefonu (pole niewymagalne) -
C. ADRES LOKALU, W KTÓRYM POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
OPOLE
miejscowość
ulica
nr budynku
nr lokalu
D. LICZBA OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W LOKALU WSKAZANYM W CZĘŚCI "C"
Oświadczam, że w lokalu zamieszkuje łącznie
osób
Podać łączną liczbę osób faktycznie zamieszkujących w lokalu wraz ze składającym oświadczenie, jeżeli w nim zamieszkuje
E. LICZBA CZŁONKÓW RODZINY WIELODZIETNEJ -O KTÓREJ MOWA W USTAWIE Z 05.12.2014 O
KARCIE DUŻEJ RODZINY - ZAMIESZKAŁYCH W LOKALU WSKAZANYM W CZĘŚCI "C"
Oświadczam, że w lokalu zamieszkuje łącznie
CZŁONKÓW RODZINY WIELODZIETNEJ
Podać łączną liczbę członków rodziny wielodzietnej faktycznie zamieszkujących w lokalu wraz ze składającym oświadczenie, jeżeli w nim
zamieszkuje
F. DANE STANOWIĄCE PODSTAWĘ ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Numer Karty Dużej Rodziny jednego członka rodziny wielodzietnej:
lub
w przypadku braku Karty Dużej Rodziny numery PESEL wszystkich członków rodziny wielodzietnej:
G. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE GROMADZENIA ODPADÓW
Oświadczam, że w lokalu gromadzone są odpady w sposób:
- selektywny
- nieselektywny
zaznaczyć właściwą kratkę znakiem
X
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym rodzi odpowiedzialność prawną i
skutki finansowe. Przez podpisanie niniejszego oświadczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla celów związanych z
ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi
…………………………………..
miejscowość i data
………………………………
(czytelny podpis)
Pouczenie
1. Jeżeli w danym miesiącu osoby zamieszkiwały przez część miesiąca, opłatę w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w
gminie, w której dotychczas zamieszkiwały, a w nowym miejscu zamieszkania- począwszy od miesiąca następnego po zmianie (art.. 6i ust.
2 ustawy)
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
niezwłocznie złożyć do Spółdzielni/Administracji Osiedla nowe oświadczenie.
komunalnymi należy
3. Należność za gospodarowanie odpadami będzie uiszczana przy opłacie za mieszkanie.
4. W przypadku złożenia oświadczenia powodującgo zmniejszenie opłaty, opłata będzie ustalona od miesiąca, w którym oświadczenie
złożono do Spółdzielni