Przedszkolaki -dzieci na czasie

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA I RODZICA/ÓW
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE: ”Przedszkolaki -dzieci na czasie”
Oddział przedszkolny w Szkole Podstawowej w ......................................................*
*lokalizacja oddziału przedszkolnego wymieniona jest w pkt 1 Objaśnień
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka …..................................................................................................
data i miejsce urodzenia ….................................................................................................
Adres zameldowania ….......................................................................................................
numer PESEL dziecka ….....................................................................................................
2. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
Dane osobowe Matki /opiekunki dziecka
Dane osobowe Ojca/opiekuna dziecka
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Adres zameldowania
Status na rynku pracy
Status na rynku pracy
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
E-mail
E-mail
3.DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
Np. choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie itp.
….........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
4.ZGŁASZAM DZIECKO DO UDZIAŁU W ZAJĘCIACH:
logopedycznych
języka angielskiego
gimnastyki korekcyjnej
Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1/4
rytmiki
zajęć poświęconych kulturze, tradycji i historii lokalnej
6. ZGŁOSZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE:
szkolenia
udział w zajęciach dla dzieci poświęconych zainteresowaniom i pracy rodziców
imię i nazwisko zgłoszonego rodzica ...................................................................
7. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
W przypadku przyjęcia dziecka oraz rodzica/rodziców do projektu zobowiązuje się do:
1. wzięcia udziału w szkoleniach, spotkaniach przewidzianych w projekcie,
2. złożenia i podpisania szczegółowej dokumentacji dot. udziału w projekcie,
3. przyprowadzania zdrowego dziecka na zajęcia,
4. przyprowadzania i odbierania dziecka z zajęć przedszkolnych osobiście lub przez osobę
dorosłą upoważnioną do odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;
8. OŚWIADCZENIE O ODBIORZE DZIECKA Z PLACÓWKI
Upoważniam do przyprowadzania i odbierania z oddziału przedszkolnego mojego dziecka
następujące osoby:
lp.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Seria i nr dowodu osobistego
1.
2.
3.
9. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU
Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium należy zakreślić właściwy kwadrat)
Tak
Nie
Zameldowanie na terenie obwodu oddziału
Tak
Nie
Zameldowanie na terenie Gminy Chęciny
Tak
Nie
Dziecko czteroletnie
Tak
Nie
Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo
Tak
Nie
Dziecko z rodziny objętej pomocą społeczną
Kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium należy zakreślić właściwy kwadrat)
Tak
Nie
rodzic samotnie wychowujący dziecko
Tak
Nie
Dziecko matki lub ojca wobec których orzeczono znaczny
lub umiarkowany stopień niepełnosprawności
Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2/4
Tak
Nie
Dziecko matki lub ojca wobec których orzeczono całkowitą
niezdolność do pracy lub samodzielnej egzystencji
Tak
Nie
Dzieci z rodzin zastępczych
10. INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na
zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w oddziale
przedszkolnym naszego dziecka, danych osobowych naszych i naszego dziecka oraz
upoważnionych do odbioru dziecka osób; wyrażam zgodę na bezterminowe i bezpłatne
wykorzystywanie wizerunku mojego i mojego dziecka w materiałach promocyjnych i
informacyjnych (plakaty, ulotki, banery) oraz w nagraniach video, fotografiach wykorzystywanych
na stronie internetowej Gminy Chęciny, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
naszych i naszego dziecka do celów związanych z realizacją Projektu „Przedszkolaki – dzieci na
czasie” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu
upowszechnienia edukacji przedszkolnej.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297§1 Kodeksu Karnego (Dz.U. z
1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oświadczam, że
powyższe dane podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
........................................................
miejscowość, data
......................................................................
czytelny podpis rodzica/ów/opiekuna/ów prawnych dziecka
11. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ....................... zakwalifikowała/ nie zakwalifikowała*
dziecko i rodzica do udziału w projekcie „Przedszkolaki – dzieci na czasie”
(*niepotrzebne skreślić)
...................................................
Przewodniczący Komisji
...............................................
Członek Komisji
................................................
Członek Komisji
................................................
Członek Komisji
Objaśnienia:
Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3/4
1. Oddziały przedszkolne zostaną utworzone w:
–
Szkole Podstawowej w Łukowej
–
Szkole Podstawowej w Polichnie
–
Szkole Podstawowej w Starochęcinach
–
Szkole Podstawowej w Tokarni.
2. Do karty należy dołączyć odpowiednio:
- zaświadczenie poświadczające zatrudnienie rodzica z zakładu pracy, wystawione w ciągu ostatnich
dwóch miesięcy od dnia złożenia karty zgłoszeniowej,
- zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu rolniczemu – w przypadku rolników, wystawione w
ciągu ostatnich dwóch miesięcy od dnia złożenia karty zgłoszeniowej,
- zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej w przypadku osób prowadzących działalność
gospodarczą,wystawione w ciągu ostatnich dwóch miesięcy od dnia złożenia karty zgłoszeniowej,
- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osób bezrobotnych,
- zaświadczenie z MGOPS o korzystaniu z pomocy społecznej, wystawione w ciągu ostatnich dwóch
miesięcy od dnia złożenia karty zgłoszeniowej,
- dla dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności
bądź całkowita niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji, potwierdzeniem jest
jeden z dokumentów:
-
orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Zespół
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności,
-
orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej
egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
- dla „dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
–
-
postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej,
-
zaświadczenie z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie
zastępczej lub umowa zawarta miedzy starosta właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej
rodziny, a ta rodzina zastępcza o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej,
W przypadku pozostałych kryteriów Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może poprosić o okazanie
dokumentów, w celu weryfikacji danych podanych w formularzu (osoba samotna)
W procesie rekrutacji należy złożyć kartę zgłoszenia wraz z dokumentami wymienionymi w objaśnieniach
(w kategoriach dotyczących Wnioskodawcy) w punktach rekrutacji tj. szkole, w której znajduje się wybrany
oddział przedszkolny lub w Urzędzie Gminy i Miasta w Chęcinach, pok. nr 20, każda karta zgłoszenia
zostanie odnotowana w rejestrze wpływu dokumentów.
W przypadku stwierdzenia niekompletnej dokumentacji Rodzic/opiekun ma prawo uzupełnić wniosek w
terminie trzech dni od jego złożenia. Wnioski nieuzupełnione po tym okresie pozostają bez dalszego
rozpatrzenia.
Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4/4