Milejewo, dnia - Urząd Gminy Milejewo

Milejewo, dnia ......................................
............................................................
(imię i nazwisko)
............................................................
............................................................
(adres)
............................................................
Wójt Gminy Milejewo
ul. Elbląska 47
82-316 Milejewo
(nr telefonu)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia
na prowadzenie hodowli / utrzymanie*
psa rasy uznawanej za agresywną
Podstawa prawna : Ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 856), Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003r. (Dz. U. z 2003 r., Nr 77 poz. 687) w sprawie wykazów ras psów uznawanych za agresywne.
Informacje dotyczące właściciela psa:
1. Imię i nazwisko................................................................................................................................................
2. Adres................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Informacje dotyczące przedmiotowego psa:
1. Pochodzenie.....................................................................................................................................................
2. Rasa (podkreślić)amerykański pit bull terrier; pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin); buldog
amerykański; dog argentyński; pies kanaryjski (Perro de Presa Canario); tosa inu; rottweiler; akbash dog;
anatolian karabash; moskiewski stróżujący; owczarek kaukaski.
3.Wiek...................................................................................................................................................................
4. Płeć....................................................................................................................................................................
5. Sposób trwałego oznakowania psa....................................................................................................................
6. Nr identyfikacyjny psa......................................................................................................................................
6. Adres prowadzenia hodowli / utrzymania psa* ...............................................................................................
...............................................................................................................................................................................
7. Warunki hodowli / utrzymania psa* [np. dom jednorodzinny, wielorodzinny, posiadane ogrodzenie wokół
posesji (podać wysokość), inne zabezpieczenia (opis)] .......................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
8. Inne informację o psie (np. szkolenia, szczepienia itp.)...................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam:
......................................... ....
1. kserokopia metryki psa;
(podpis)
2. kserokopia oznakowania psa;
3. kserokopia dokumentu potwierdzającego zaszczepienie przeciwko wściekliźnie;
4. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu*.
Opłaty:
1. dowód wniesienia opłaty skarbowej za zezwolenie na utrzymanie psa – 82 zł;
2. dowód wniesienia opłaty skarbowej za zezwolenia na wykonywanie działalności gospodarczej – 616 zł;
2. dowód wniesienia opłaty skarbowej za upoważnienie – 17 zł*.
Opłaty uiszcza się gotówką w kasie Urzędu miny Milejewo lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu Gminy
Milejewo w banku: NORDEA Bank Polska S.A. o/Elbląg Nr 83 1440 1039 0000 0000 0642 6689.
* niepotrzebne skreślić