kwestionariusz osobowy

Załącznik nr 2
do DECYZJI Nr ..........
SZEFA SŁUŻBY CELNEJ
z dnia .............. 2006 r.
w sprawie określenia zasad
i trybu naboru do Służby Celnej
/aktualna fotografia/
Kwestionariusz osobowy
Pouczenie :
1. Kwestionariusz osobowy kandydata na funkcjonariusza celnego Służby Celnej nie podlega
zwrotowi.
2. Zatajenie lub podanie nieprawdziwych danych stanowi podstawę do przerwania postępowania
kwalifikacyjnego, które jest równoznaczne z jego zakończeniem.
3. Stosownie do ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926, z późń. zm.) oświadczam , że wyrażam zgodę na przetwarzanie,
w związku z ubieganiem się do służby, moich danych osobowych zawartych w niniejszym
kwestionariuszu osobowym. Oświadczam, iż znane mi są zasady postępowania
kwalifikacyjnego w stosunku do osób ubiegających się o przyjęcie na funkcjonariusza celnego
Służby Celnej .
___________________________
( miejscowość i data )
_________________________
( podpis składającego kwestionariusz )
I. Dane osobowe kandydata:
1. Nazwisko
……………………………………………………………………………….
2. Imię1
…………………………………………………………………………………….
3. Imię2
…………………………………………………………………………………….
4. Nazwisko rodowe …………………………………………………………………………..
5. Imiona rodziców …………………………………………………………………………..
6. Nazwisko rodowe matki ………………………………………………………………….
7. Data i miejsce urodzenia /dd.mm.rrrr/ ………………………………………………….
8. Obywatelstwo ……………………………………………………………………………..
9. Numer ewidencyjny PESEL ……………………………………………………………...
10. Miejsce zameldowania:
a)
adres zameldowania na pobyt stały ( od jakiego okresu, miejscowość, kod
pocztowy, ulica, nr domu – lokalu, powiat, województwo)
..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
b) adres zameldowania na pobyt czasowy (od jakiego okresu, miejscowość, kod
pocztowy, ulica, nr domu – lokalu, powiat, województwo)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
c) adres zamieszkania ( od jakiego okresu, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr
domu – lokalu, powiat, województwo)
..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
d) adres do korespondencji (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu – lokalu)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
e) telefon kontaktowy………………………………………………………………………….
11. Dowód osobisty seria…………………..numer ………………………………………..
wydany przez………………………………………………………………………………
data wydania………………………………………………………………………………
12. Stan cywilny: stan wolny/ pozostaje w związku małżeńskim
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź)
13. Informacje dotyczące stosunku do powszechnego obowiązku obrony RP
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź):
a) nie podlega obowiązkowej służbie wojskowej (proszę podać powód)
…………………………………………………………………………………………………..
b) poborowy,
c) przeniesiony do rezerwy po odbyciu zasadniczej służby wojskowe,
d) przeniesiony do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej,
e) inne…………………………………………………………………………………………..
f) kategoria zdrowia …………………………………………………………………………..
g) seria, nr ks.wojskowej……………………………………………………………………...
h) przynależność ewidencyjna WKU:………………………………………………………..
i) stopień wojskowy, nr specjalności wojskowej…………………………………………...
j)przydział mobilizacyjny do Sił Zbrojnych RP…………………………………………
14. oświadczenie o prowadzeniu przeciwko kandydatowi postępowania karnego lub
postępowania karnego skarbowego
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź):
a) nie jest przeciwko mnie prowadzone postępowanie karne lub postępowanie karne
skarbowe
b) jest przeciwko mnie prowadzone postępowanie karne lub postępowanie karne
skarbowe
II. Informacje o wykształceniu i doświadczeniu zawodowym
kandydata :
1. Wykształcenie :
- średnie,
- wyższe : licencjackie, inżynierskie, magisterskie, inne
2. Nazwa ukończonej szkoły lub uczelni i rok jej ukończenia……………………………
..…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Tryb nauki (dzienny, zaoczny, wieczorowy, inny)……………………………………..
4. Planowany okres trwania nauki zgodnie z programem oraz rok rozpoczęcia i
zakończenia nauki. W przypadku zakończenia nauki w innym terminie niż planowany
okres jej trwania podać przyczynę ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5. Zawód wyuczony/wykonywany……………………………/……………………………..
6. Specjalność…………………………………………………………………………………
7. Stopień i tytuł naukowy…………………………………………………………………….
8. Wykształcenie uzupełniające, data rozpoczęcia i zakończenia nauki:
1) kursy……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2) studia podyplomowe……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….....................
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
3) inne………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
9. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności:
1) Znajomość języków obcych – w stopniu :
a) podstawowym …………………………………………………………………………..
b) dobrym …………………………………………………………………………………..
c) biegłym …………………………………………………………………………………..
2) inne
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………..………………………………………………………………………...
10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia : podać wszystkie okresy zatrudnienia
z określeniem wymiaru czasu pracy; okresy pozostawania bez pracy, w tym z
uprawnieniem do zasiłku dla bezrobotnych, jak również bez uprawnień do jego
pobierania.
Od
Okresy
Do
Nazwa i adres zakładu
pracy
Stanowisko i obowiązki
( czy pozostawały w
związku z przepisami
prawa celnego lub
podatkowego)
Przyczyna zmiany
miejsca zatrudnienia
lub zamiaru zmiany
miejsca zatrudnienia
III. Informacje dodatkowe i uwagi.
1. Dodatkowe istotne informacje, które nie zostały wyszczególnione w powyższym
kwestionariuszu, a które są ważne zdaniem kandydata…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
2. Prawdziwość danych zawartych w części A kwestionariusza osobowego
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić komórkę kadrową urzędu do którego
prowadzone
jest
postępowanie
kwalifikacyjne
o
każdej
zmianie
danych
zamieszczonych w niniejszym kwestionariuszu.
…………………………………..
(miejscowość i data)
…………………………………………
(podpis składającego kwestionariusz)