list brokerski

L IST B ROKER SKI
Niniejszy list stanowi pełnomocnictwo dla brokera ubezpieczeniowego – Capitolium Spółka z o.o. z siedzibą
we Wrocławiu („Capitolium”), zezwolenie nr 1813/12 wydane przez Komisję Nadzoru Finansowego,
do reprezentowania interesów spółki
__________________________
__________________________
__-___ ____________________
REGON: ___________________
(„Mocodawca”)
wobec zakładów ubezpieczeń w zakresie ubezpieczeń.
Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Capitolium w szczególności, lecz nie wyłącznie do:
• przygotowania i dokonania analizy ofert zakładów ubezpieczeń,
• negocjowania treści warunków umów ubezpieczenia i ceny,
• uzyskania danych w zakresie niezbędnym do celów ubezpieczeniowych.
Capitolium zobowiązuje się do:
• rekomendacji wraz z uzasadnieniem najkorzystniejszych ofert,
• sprawowania nadzoru nad wykonaniem zawartych umów oraz zapewnienia ich ciągłości,
• udzielania Mocodawcy wszelkiej pomocy w dochodzeniu roszczeń od zakładów ubezpieczeń oraz
udzielania informacji w zakresie prewencji szkodowej i postępowania w razie zaistnienia szkód,
• informowania o nowych produktach ubezpieczeniowych mogących mieć wpływ na usprawnienie
procesu zarządzania w warunkach ryzyka.
Wymienione usługi Capitolium wykonuje bezpłatnie i niniejsze pełnomocnictwo nie wiąże się z nabyciem
żadnych praw majątkowych, ani przez Capitolium, ani przez Mocodawcę.
Pełnomocnictwo nie obejmuje prawa do zaciągania zobowiązań i zawierania umów w imieniu i na rzecz
Mocodawcy.
Niniejsze pełnomocnictwo jest nieprzenaszalne i ważne bezterminowo, do czasu pisemnego odwołania go
przez Mocodawcę.
Miejscowość, data
Pieczęć i podpis Mocodawcy