PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisana/y

PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisana/y: …………………………………………………………………………………………..…
zameldowana/y (adres): ……………………………………………………………………………….……..….
legitymująca/y się dowodem osobistym seria ……. numer ………………………………………………..…
wydanym przez ……………………………………………………………………………………………………
i ważnym do dnia ……………… zwanym dalej „Mocodawcą” niniejszym ustanawiam Pełnomocnika:
imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..…….
nazwa: ……………….……………………………………………………………………….…………………….
adres: ……………….…………………………………………………………………….………………………..
1)
numer PESEL: …………….……………………… numer NIP : …………………………………………..….
1)
1)
numer KRS : ..…….………………………..…..… numer REGON : .………………………..………………
wobec Metlife TUnŻiR S.A.
w sprawie zdarzenia z dnia: …………………………….……………………………………………………….
z tytułu: ……………………………………………………………………………………………………………..
numer polisy lub roszczenia: …………………………………………………………………………………….
Pełnomocnik w ramach niniejszego pełnomocnictwa jest upoważniony do reprezentowania
Mocodawcy w sprawie wyżej wymienionego zdarzenia, w szczególności do:
- prowadzenia i odbioru korespondencji
2)
- składania oświadczeń, wniosków, pism, podań
- zasięgania informacji w sprawie roszczenia
2)
2)
- wglądu do dokumentacji roszczenia, w tym do dokumentacji medycznej
- odbioru świadczenia
2)
2)
Pełnomocnictwo upoważnia / nie upoważnia
udzielonego pełnomocnictwa.
2)
do udzielania dalszych pełnomocnictw w zakresie
Niniejsze pełnomocnictwo ważne jest do odwołania i może być zmienione lub odwołane przez
Mocodawcę w każdym czasie.
…………………………………………………
Data i podpis Mocodawcy
(podpis zgodny ze wzorem podpisu z kopii załączonego dokumentu tożsamości)
W przypadku, gdy pełnomocnictwo upoważnia do odbioru świadczenia osobę fizyczną wymagane jest
załączenie kopii dokumentu tożsamości Pełnomocnika poświadczonej notarialnie lub przez radcę
prawnego lub przez adwokata lub przez upoważnioną osobę w biurze głównym Towarzystwa lub jego
uprawnionym przedstawicielstwie lub, poza granicami kraju, przez konsula / ambasadę RP /
3)
apostille.
1)
2)
3)
O ile dotyczy
Niepotrzebne skreślić
Dotyczy świadczeń powyżej 15 000,00 Euro