zgłoszenie - MOSiR Bolesławiec
Transkrypt
zgłoszenie - MOSiR Bolesławiec
KARTA ZGŁOSZENIA Impreza: Data i miejsce: (Francja) Nogent-sur-Marne Bolesławiec „Nogent Baltard” – biegi na 10 km 11 października 2015r., Nogent-sur-Marne NAZWISKO IMIĘ DATA URODZENIA ADRES KONTAKT (telefon lub e-mail) Osiągnięcia sportowe (informacja dodatkowa, nieobowiązkowa) Oświadczenia uczestnika. 1. Oświadczam, że jestem zdolny do udziału w biegu w ramach imprezy „Nogent Baltard” i biegu eliminacyjnym oraz że nie mam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału ww biegach. 2. Oświadczam, że wypełniłem formularz zgłoszeniowy kompletnie i zgodnie z prawdą. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby imprezy. 4. Oświadczam, że startuję na własną odpowiedzialność i ponoszę osobistą odpowiedzialność za wszelkie działania lub zaniechania skutkujące naruszeniem dóbr lub praw innych osób, a także nie będę wnosił żadnych roszczeń w stosunku do organizatora w razie zaistnienia zdarzeń losowych podczas trwania imprezy oraz ewentualnych szkód rzeczowych, które wystąpią przed, w trakcie i po biegach. …………………………………………….. Imię i nazwisko składającego oświadczenie ……………………………. data i podpis Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Bolesławcu ul. Spółdzielcza 2, 59-700 Bolesławiec tel./fax 75/ 732 38 86, e-mail: [email protected], www.mosir.boleslawiec.pl