oświadczenia niezbędne dla prawidłowego nadania uprawnień do

....................................................
(nazwisko i imię, pesel)
(datownik)
....................................................
....................................................
(adres zamieszkania)
.............................
(nr telefonu)
OŚWIADCZENIA NIEZBĘDNE DLA
PRAWIDŁOWEGO NADANIA
UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZENIA
Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
I. Informacje ogólne.
1. Postępowanie egzekucyjne przeciwko dłużnikowi prowadzi:
a/ ............................................................................................................................. Nr KMP - ....................
(nazwisko i imię, adres komornika sądowego lub sądu okręgowego – dłużnik zagraniczny)
b/ ............................................................................................................................. Nr KMP - ....................
(nazwisko i imię, adres komornika sądowego lub sądu okręgowego – dłużnik zagraniczny)
c/ ............................................................................................................................. Nr KMP - ....................
(nazwisko i imię, adres komornika sądowego lub sądu okręgowego – dłużnik zagraniczny)
2. Mam zasądzone świadczenia alimentacyjne na dziecko (dzieci) w kwocie:
a/ ..............................................kwota .........
b/ ............................................kwota ............
c/ ..............................................kwota .........
d/ ............................................kwota ............
e/ ..............................................kwota .........
f/ .............................................kwota ............
g/ ..............................................kwota .........
h/ ............................................kwota ............
3. Czy była wypłacana zaliczka alimentacyjna lub fundusz alimentacyjny na którekolwiek z
dzieci wymienionych w pkt 2.
tak*
nie*
4. W sądzie toczy się sprawa o:
-
podwyższenie alimentów,
-
obniżenie alimentów,
-
uchylenie obowiązku alimentacyjnego na dziecko*
II. Oświadczenie dotyczące zaświadczenia ze szkoły (dotyczy osób uprawnionych powyżej 18 roku życia).
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z
1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:
Zostałam(em) pouczona(y), iż w przypadku niedostarczenia zaświadczenia ze szkoły lub oświadczenia na
rok szkolny 2014/2015 do dnia 10 września 2014 r., wypłata świadczenia z funduszu alimentacyjnego za
miesiąc wrzesień 2014 r. zostanie wstrzymana.
Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7 z późn.
zm.), w przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania lub utraty dochodu albo innych zmian mających wpływ na prawo do
świadczeń z funduszu alimentacyjnego osoba uprawniona albo jej przedstawiciel ustawowy, którzy złożyli wniosek o przyznanie świadczenia z
funduszu są obowiązani do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia.
..............................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
* Zaznaczyć odpowiednią część
III. Oświadczenie dotyczące zmiany sytuacji dochodowej.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z
1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:
sytuacja dochodowa w mojej rodzinie: nie uległa zmianie / uległa zmianie*, w stosunku do roku poprzedzającego
okres świadczeniowy ponieważ:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7 z późn.
zm.)w przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania lub utraty dochodu albo innych zmian mających wpływ na prawo do
świadczeń z funduszu alimentacyjnego osoba uprawniona albo jej przedstawiciel ustawowy, którzy złożyli wniosek o przyznanie świadczenia z
funduszu są obowiązani do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia.
..............................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
IV. Oświadczenie dotyczące dochodów uzyskanych za granicą.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z
1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:
1. żaden z członków rodziny nie pracuje za granicą RP (nie podlega ubezpieczeniu społecznemu)*
2. osoba ze składu rodziny pracuje za granicą RP (podlega ubezpieczeniu społecznemu)*
W razie podjęcia zatrudnienia przez członka rodziny za granicą RP zobowiązuję się powiadomić o zaistniałym
fakcie tutejszy organ wypłacający świadczenie z funduszu alimentacyjnego(członkowie rodziny – tylko osoby ze
składu rodziny wpisane do wniosku!).
Zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7 z późn.
zm.), w przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania lub utraty dochodu albo innych zmian mających wpływ na prawo do
świadczeń z funduszu alimentacyjnego osoba uprawniona albo jej przedstawiciel ustawowy, którzy złożyli wniosek o przyznanie świadczenia z
funduszu są obowiązani do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia.
..............................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
V. Forma płatności świadczenia z funduszu alimentacyjnego.
(wypełnić w przypadku nieotrzymywania świadczeń rodzinnych)
1. Konto
2. Poczta
Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a iż zgodnie z art. 10 kpa, strony mają prawo brać czynny udział w
postępowaniu poprzez składanie wyjaśnień i wgląd do dokumentacji przed wydaniem decyzji.
Decyzja zostanie wydana w terminie 30 dni od złożenia kompletnego wniosku
..............................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Art. 233 § 1 k.k. kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
„Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
....................................................
(data i podpis osoby składającej wniosek)
....................................................
(podpis i pieczątka imienna osoby przyjmującej)
*Zaznaczyć odpowiednią część