SKIEROWANIE NA TEST MRT

OŚWIADCZENIE ZWYCIĘZCY KONKURSU
Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu
ISO-LAB Sp. z o.o. Sp. k.
Laboratorium Diagnostyczne
ul. Stępińska 22/30
00-739 Warszawa
SKIEROWANIE NA TEST MRT
tel/fax: 22 841 55 35
tel.: 22 840 65 11
e-mail: [email protected]
INFORMACJE O PACJENCIE (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIANIE)
IMIĘ
NAZWISKO
DATA URODZENIA I PESEL:
RODZAJ TESTU MRT
□ MRT150 (na 150 antygenów pokarmowych i dodatków do żywności)
□ MRT150 USA (inny
skład)
□ MRT 100 (na 100 antygenów pokarmowych i dodatków do żywności)
PROWADZĄCY LEKARZ / DIETETYK
DANE PRAWNEGO OPIEKUNA (W PRZYPADKU DZIECI PONIŻEJ 18 ROKU ŻYCIA)
OŚWIADCZENIE:
Proszę o przesłanie informacji o wynikach badań na podany adres e-mail:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę o wysłanie Raportu w wersji papierowej na:
1. Adres Prowadzącego Lekarza/Dietetyka
2. Na mój adres: TYLKO W SYTUACJI GDY PACJENT JEST Z ZAGRANICY LUB BĘDZIE KONSULTOWANY PRZEZ INTERNET
Miejscowość …………………………………………………………….
Kod Pocztowy _ _ - _ _ _
Ulica …………………………………………………………………………………………………….
Jestem świadomy, że wiadomości przesłane za pomocą poczty elektronicznej mogą trafić w niepowołane ręce
i nie będę rościł z tego powodu pretensji.
Imię i nazwisko pacjenta/opiekuna........................................................................................................................
Data................................
Czytelny podpis pacjenta/prawnego opiekuna..............................................
DEKLARACJA ŚWIADOMEJ ZGODY NA WYKONANIE BADANIA
Zostałem poinformowany że:
1. Pobrany materiał biologiczny zostanie wykorzystany do wykonania testu MRT oraz do celów związanych
z kontrolą jakości badań.
2. Laboratorium zastrzega sobie możliwość ponownego pobrania materiału biologicznego w sytuacjach, gdy
nie jest możliwe wydanie informatywnego wyniku z przyczyn niezależnych od laboratorium.
3. Wynik badania można odebrać osobiście lub zostanie przesłany listem poleconym pod wskazany adres.
ZOSTAŁEM RÓWNIEŻ POINFORMOWANY O PRZECIWWSKAZANIACH DO WYKONANIA TESTU. Akceptuję
wymienione warunki i wyrażam świadomą zgodę na wykonanie badanie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu rejestracji wyników wykonanych badań MRT
przez Laboratorium Diagnostyczne ISO-LAB Sp. z o.o. Sp.k., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.).
Data................................
Czytelny podpis pacjenta/prawnego opiekuna..................................................
INFORMACJIE O POBRANIU MATERIAŁU
Data pobrania ………………………………………………
Godzina pobrania …………………………………………
Punkt Pobrań
Czytelny podpis pobierającego
………………………………………………….