Wniosek o przyjęcie dziecka do świetlicy szk.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŚWIETLICY W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
Imiona i nazwiska
rodziców/opiekunów
Miejsce zamieszkania
Numery telefonów:
- prywatne
- do zakładu pracy
Miejsce pracy
rodziców/opiekunów
Przewlekłe choroby i inne
ważne informacje zdrowiu
dziecka.
1.
2.
Dzień tygodnia
Godziny przebywania
dziecka w świetlicy
przed lekcjami
Godziny przebywania
dziecka w świetlicy po
lekcjach
Poniedziałek
Czas przebywania dziecka w
świetlicy
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
INFORMACJE DOTYCZĄCE ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY
Dziecko będą odbierały następujące
osoby:
Bierzemy pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazana
powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
Jeżeli dziecko będzie wracało do domu samodzielnie
proszę napisać oświadczenie – zgodę:
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót wyżej wymienionego
dziecka ze świetlicy szkolnej.
Podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
Miejscowość, data i podpis rodziców dziecka ( opiekunów prawnych):
Dane dotyczące miejsca pracy i telefonów zbierane są w celu uzyskania szybkiego kontaktu w sytuacjach tego wymagających
i będą udostępnione tylko nauczycielom świetlicy.
Wyrażam zgodę na zebranie przez Dyrektora szkoły danych osobowych naszych i dziecka oraz osób upoważnionych zgodnie
z ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Data i podpis rodziców ( opiekunów ) dziecka
Komisja postanawia
przyjąć / nie przyjąć
Uzasadnienie nieprzyjęcia
Data i podpis osoby upoważnionej.
dziecko(a) do świetlicy szkolnej. (niepotrzebne skreślić)