Burmistrz Gminy Paczków WNIOSEK O STWIERDZENIE

Paczków, dnia……………………
Burmistrz Gminy Paczków
WNIOSEK O STWIERDZENIE WSTĄPIENIA W STOSUNEK NAJMU PO
ŚMIERCI NAJEMCY LUB OPUSZCZENIU LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ*
………………………………………
/Imię i Nazwisko wnioskodawcy/
……………………………………..
…………………………………….
/Adres zamieszkania/
…………………………………….
/telefon/
CZĘŚĆ I
Wnoszę o ustalenie wstąpienia w stosunek najmu lokalu mieszkalnego / socjalnego*
położonego w …………………………………………….zgodnie z:
1.
2.
3.
□ art. 680 Kodeksu cywilnego
□ art. 691 Kodeksu cywilnego
□ § 15 uchwały Rady Miejskiej w Paczkowie w sprawie zasad wynajmowania
lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy Paczków
4.
□
§ 16 uchwały Rady Miejskiej w Paczkowie w sprawie zasad wynajmowania
lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy Paczków
Dotychczasowy najemca ………………………………………………………………..
/imię i nazwisko/
Stopień pokrewieństwa najemcy do wnioskodawcy ……………………………………
CZĘŚĆ II
Dane dotyczące wysokości dochodów osób wymienionych we wniosku (dotyczy
zaznaczonych punktów 3 lub 4 w części I):
Dochód gospodarstwa domowego uzyskany przez wnioskodawcę i członków jego
gospodarstwa domowego, zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania osiągnięty w okresie 6
miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku wynosi: …………………….. zł
(za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne,
rentowe oraz chorobowe)
Na jedną osobę dochód miesięczny brutto wynosi: ………………………. zł
CZĘŚĆ III
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu cywilnego oświadczam, że w
w/w lokalu do chwili śmierci/opuszczenia lokalu* stale zamieszkiwały z nim następujące
osoby:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Data
zameldowania
w lokalu
1
2
3
4
5
6
7
8
Stopień
pokrewieństwa z
wnioskodawcą
wnioskodawca
…..…………..………………………
/potwierdzenie biura meldunkowego/
Ponadto oświadczam, że ………………………… tytułu prawnego do innego lokalu
(posiadam/nie posiadam)
mieszkalnego jak i innej własności, w której skład wchodziłby budynek mieszkalny.
……..……………………………
Czytelny podpis wnioskodawcy
oraz pełnoletnich osób
wykazanych we wniosku
Prawomocność danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…..……………………………………
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1.
Ksero umowy najmu – oryginał do wglądu.
2.
Ksero dowodu osobistego.
3.
Akt małżeństwa, akt zgonu, wyrok sądu w sprawie rozwodu/separacji*
4.
Zaświadczeni/oświadczenie o dochodach z okresu 6 – ciu miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku
(dotyczy zaznaczonego kwadratu nr 3 lub 4).
* niepotrzebne skreślić