deklaracja czlonkowska

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
AKADAMICKIEGO KLUBU OBYWATELSKIEGO IM. PREZYDENTA
LECHA KACZYŃSKIEGO W POZNANIU
Ja, niżej podpisany/a ___________________________________________________,
ur. dnia ________________ w _____________, posiadający/a numer PESEL
_________________, legitymujący/a się dowodem osobistym numer ___________________,
oświadczam, że z dniem dzisiejszym _____________________wyrażam wolę wstąpienia do
Akademickiego Klubu Obywatelskiego im. Prezydenta Lecha Kaczyńskiego w Poznaniu,
zwanego dalej „AKO”, jako członek zwyczajny/członek-korespondent/członek wspierający.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się ze statutem AKO i bez zastrzeżeń
akceptuję jego postanowienia, w szczególności mam świadomość, iż uzyskanie statusu
członka AKO uzależnione jest od podjęcia przez Zarząd AKO uchwały w sprawie przyjęcia w
poczet członków AKO oraz zobowiązuje się do przestrzegania statutu AKO oraz uchwał
podejmowanych przez Walne Zgromadzenie i Zarząd AKO.
Legitymuję się stopniem/tytułem naukowym/zawodowym ____________________________
Pracuję/ostatnio pracowałem w _________________________________________________
Ponadto oświadczam, iż moje dane korespondencyjne i kontaktowe są następujące:
Adres zamieszkania/korespondencyjny:
____________________________________
Numery telefonów:
________________________________________________
Adres e-mail:
________________________________________________
W ramach AKO jestem gotów podejmować następujące działania:
1. Ekspertyzy w zakresie problematyki naukowej/społecznej/politycznej, itp.:
2. Wykłady/pogadanki popularnonaukowe z zakresu:
3. Działania organizacyjne w następujących sferach:
4. Działalność artystyczna w następujących dziedzinach: