Gruźlica – choroba społeczna

ANKIETA
dla szkolnego koordynatora programu
podsumowująca realizację programu „Gruźlica – choroba społeczna”
w szkołach ponadgimnazjalnych w Gdańsku w roku szkolnym 2010/2011.
1.
Nazwa i numer szkoły
Adres szkoły
2.
Szkolny Koordynator Programu
- imię i nazwisko
- stanowisko
3.
Liczba uczniów w szkole w roku 2010/2011
Liczba klas w szkole w roku 2010/2011
4.
Liczba uczniów objętych programem
5.
Liczba klas objętych programem (oraz które
klasy)
Osoby realizujące program w klasach
(wpisać ile osób realizowało oraz
zajmowane stanowisko: nauczyciel - jakiego
przedmiotu, pedagog, pielęgniarka
środowiska szkolnego)
6.
Zastosowane metody realizacji programu
7.
Wykorzystane materiały w realizacji
programu
8.
Czy przekazano informację o programie
rodzicom, w jakiej formie?
Czy przekazano rodzicom informacje i ulotki
dotyczące gruźlicy i jej profilaktyki?
9.
Uwagi dotyczące realizacji programu,
napotkane trudności, ocena materiałów
edukacyjnych, ocena zainteresowania
uczniów i rodziców programem.
Pieczęć Szkoły
Miejscowość, data
Pieczęć i podpis Dyrektora szkoły
Powyższą ankietę po wypełnieniu należy przesłać do Powiatowej Stacji Sanitarno –
Epidemiologicznej w Gdańsku faxem pod numer (58) 301 - 85 – 45, najpóźniej do dnia 30
maja 2011 roku.