Zdobyć zawód, a nie doznać zawodu

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU
„Zdobyć zawód, a nie doznać zawodu”
Udział w projekcie realizowanym przez II Liceum Ogólnokształcące im. Tadeusza Kościuszki w Sandomierzu jest
bezpłatny. Uczniowie, którzy zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do udziału w projekcie uczestniczyć
będą w dodatkowych zajęciach pozalekcyjnych.
Wypełnienie niniejszego formularza stanowi podstawę do udziału w projekcie. Prosimy wypełnić wszystkie
rubryki czytelnie, drukowanymi literami, a następnie doręczyć formularz do biura projektu.
DANE PROJEKTU
Numer projektu
WND-POKL.09.01.02-26-078/11
Tytuł projektu
„Zdobyć zawód, a nie doznać zawodu”
Miejsce realizacji projektu
II Liceum Ogólnokształcące im. Tadeusza Kościuszki w Sandomierzu
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię:
Nazwisko:
Płeć:*
Data i miejsce urodzenia:
K
M
Wiek w latach:
Dane do kontaktu:
numer telefonu:
Pesel:
Adres zamieszkania:
ul. ………………………………………………………….……, nr ………………..
miejscowość: ……………………………………………………………………….
miasto / wieś *
kod pocztowy: ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
numery telefonów rodziców:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e-mail:
powiat: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
województwo: …………………………………………………………………….
Klasa: ……………………………………………………………………………………………………….
Profil: ……………………………………………………………………………………………………….
* podkreślić właściwe
Projekt „Zdobyć zawód, a nie doznać zawodu”
Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX Działanie 9.1 Poddziałanie 9.1.2
na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego UDA-POKL.09.01.02-26-078/11-00
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo
w nim. Zgodnie z wymogami Regulaminu Uczestnictwa jestem uprawniony do uczestnictwa w projekcie.
Zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego
Funduszu Społecznego oraz w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wyrażam zgodę na udział
w postępowaniu rekrutacyjnym i badaniu ankietowym.
Deklaruję swoje uczestnictwo w zajęciach i wyjazdach studyjnych realizowanych w ramach projektu „ZDOBYĆ
ZAWÓD, A NIE DOZNAĆ ZAWODU” i zobowiązuję się jednocześnie do uczestnictwa w minimum 80% zajęć
pozalekcyjnych w ramach projektu.
Sandomierz, 10.10.2011r.
……………………………………………………….
………………………………………………………….
miejscowość i data
czytelny podpis ucznia
OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO *
(w przypadku uczniów, którzy nie ukończyli 18 lat)
Ja niżej podpisana/y ………………………………………………………………………………………………………………. wyrażam zgodę
na uczestnictwo mojego dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………
W działaniach realizowanych w ramach projektu „ZDOBYĆ ZAWÓD, A NIE DOZNAĆ ZAWODU”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 9.1.2 Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki (nr projektu WND-POKL.09.01.02-26-078/11).
Sandomierz, 10.10.2011r.
……………………………………………………….
miejscowość i data
………………………………………………………….
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA
Na podstawie danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym stwierdza się, że uczennica / uczeń* kwalifikuje
się / nie kwalifikuje się do udziału w zajęciach pozalekcyjnych w ramach projektu „ZDOBYĆ ZAWÓD,
A NIE DOZNAĆ ZAWODU”.
Skład Komisji Rekrutacyjnej:
Przewodniczący Komisji – mgr inż. Roman Ryński
Kierownik Projektu – mgr Katarzyna Duda
Ekspert ds. Merytorycznych – mgr Joanna Fiuk
………………………………………………………………………
Data i podpis Przewodniczącego
………………………………………………………………………
Data i podpis Kierownika Projektu
………………………………………………………………………
Data i podpis Eksperta ds. Merytorycznych
Projekt „Zdobyć zawód, a nie doznać zawodu”
Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX Działanie 9.1 Poddziałanie 9.1.2
na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego UDA-POKL.09.01.02-26-078/11-00