Wzór zezwolenia rodziców na udział dziecka w wycieczce szkolnej

ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW NA UDZIAL DZIECKA W WYCIECZCE ZAGRANICZNEJ
NIEMCY- CZECHY
„SZLAKIEM SŁAWNYCH KOMPOZYTORÓW” W DNIACH 21.-23.10.2016
…………………………………
Zabrze, dnia ……..…………..
Imię i nazwisko rodzica / opiekuna
…………………………………..
Adres zamieszkania
…………………………………
Telefon szybkiego kontaktu
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna / mojej córki: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do Niemiec i Czech w dniach 21.-23.10. 2016 roku, autokarem pod opieką nauczycieli PSM I i II stopnia w Zabrzu.
…………………………………………
podpis rodzica / opiekuna
Oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe i może uczestniczyć w wycieczce.
………………………………………….
podpis rodzica / opiekuna
Zgadzam się na udzielenie pomocy medycznej w nagłym przypadku.
……………………………………..
podpis rodzica / opiekuna
Oświadczam, że wyrażam zgodę na pokrycie ewentualnych szkód materialnych wyrządzonych przez moje dziecko w
trakcie trwania wycieczki.
……………………………………..
podpis rodzica / opiekuna
Informuję, że nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w wycieczce, której program
poznałem(am).
……………………………………..
podpis rodzica / opiekuna
Informuję, że syn/córka:
- Choruje/nie choruje* na przewlekłe choroby ………………………………………………………………………….
- Zażywa/nie zażywa* na stałe leki ………………………………………………………………………………………
- Jest uczulony(a)/ nie jest uczulony(a)* ………………………………………………………………………………..
- Dziecko choruje na chorobę lokomocyjną TAK/ NIE* ………………………………………………………………..
W dniu wycieczki zobowiązuję się doprowadzić dziecko do miejsca zbiórki przed wyjazdem,
a po zakończonej wycieczce z miejsca jej rozwiązania do miejsca zamieszkania.
Zaliczka w wysokości 400,0zł płatna w dniu oddania zgody na wyjazd (najpóźniej do 30.09.2016)
Pozostałą kwotę w wysokości 140,00zł + 35,00Euro wpłacę do 14.10.2016 roku.
Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać organizatorowi wycieczki (m.in. dotyczące
zażywania leków w czasie podróży oraz zgody na podanie leku przez nauczyciela w trakcie podróży).
………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………….……….
Dane osobowe uczestnika wycieczki:
PESEL: ………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………………....
Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam
....................................................................................................
Czytelny podpis rodziców/opiekunów
*niewłaściwe skreślić
PLAN WYCIECZKI PSM I i II st. w Zabrzu
Niemcy- Czechy. Szlakiem sławnych kompozytorów 21.-23.10.2016
21.10.2016
6.00
wyjazd autokarem do Niemiec
10.30 przyjazd do Drezna (zwiedzanie Semper Opera, Muzeum C.M. Webera)
16.00 przejazd autokarem na obiadokolację i nocleg do Usti nad Labem
22.10.2016
8.00
śniadanie
9.00
przejazd autokarem do Lipska(zwiedzanie domów. F. Mendelsohna, R, Schumanna, Muzeum Instrumentów)
17.00 udział w koncercie w kościele św. Mikołaja
19.00 przejazd autokarem na obiadokolację i nocleg do Usti nad Labem
23.10.2016
8.00
śniadanie
9.00
przejazd i zwiedzanie Parku Narodowego Szwajcaria Czeska
11.00 przejazd do Litomyśla(zwiedzanie Pałacu i muzeum B. Smetany)
17.00 wyjazd z Czech
21.00 powrót do Zabrza