zachodniopomorski związek piłki nożnej

ZACHODNIOPOMORSKI
ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
ul.
Pocztowa 30/12, 70-360 Szczecin, tel. (91) 484 47 25, fax. (91) 488 10 01
Bank PEKAO S.A. IV o/Szczecin - 16 1240 3930 1111 0000 4228 8017
Załącznik nr 1
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS WYRÓWNAWCZY UEFA B
I. DANE OGÓLNE KANDYDATA
1.
Nazwisko i imię
2.
Data i miejsce urodzenia
3.
Miejsce zamieszkania
(adres z kodem pocztowym)
4.
Tel. domowy, komórkowy,
poczta e-mail
II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE
1.
Rodzaj wykształcenia
średnie / matura / wyższe
2.
Nazwa ukooczonej
szkoły / uczelni
3.
Rok ukooczenia
szkoły / uczelni
III. STAŻ ZAWODNICZY i TRENERSKI
1.
Staż zawodniczy: kluby,
Reprezentacja Polski/regionu
/okres gry itp./
2.
Staż trenerski: Kluby
/nazwa, liga, klasa, czas pracy/
Data:
.....................................
Podpis kandydata:
................................................
Uwaga! Do wniosku należy dołączyd załączniki wg wykazu jak niżej.
Wykaz załączników do wniosku na kurs wyrównawczy UEFA B:
 Kopię legitymacji instruktora sportu piłki nożnej lub dyplom trenera II klasy.
 Zaświadczenie wystawione przez klub, pracodawcę stwierdzające minimum jednoroczny staż pracy.
 Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie
zawodu trenera piłki nożnej i uczestnictwo w kursie oraz oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej
zdolności do czynności prawnych /załącznik nr 2/.
Wypełniony wniosek wraz z załącznikami proszę dostarczyd osobiście lub przesład drogą pocztową:
Zachodniopomorski Związek Piłki Nożnej, WYDZIAŁ SZKOLENIA ul. Pocztowa 30/12, 70-360 Szczecin.
Lub przesład skan na adres e-mail: [email protected]