BESKIDZKI OKRĘGOWY ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ W BIELSKU

BESKIDZKI OKRĘGOWY ZWIĄZEK
PIŁKI NOŻNEJ W BIELSKU-BIAŁEJ
43-300 Bielsko-Biała, ul. 1 Maja 47
www.bozpn-bielsko.pl [email protected] NIP 547-15-80-028
Konto: Bank PKO BP O/Bielsko-Biała, 27 1020 1390 0000 6302 0116 6537
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS - TRENER UEFA C
I.
DANE OGÓLNE KANDYDATA
1.
Nazwisko i imię
2.
Data i miejsce urodzenia
3.
Miejsce zamieszkania
(Adres z kodem pocztowym)
4.
Tel. domowy, komórkowy/E-mail
II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE
1.
Rodzaj wykształcenia
średnie / matura / wyższe
2.
Nazwa ukończonej szkoły / uczelni
3.
Rok ukończenia szkoły / uczelni
IV. STAŻ ZAWODNICZY
1.
Reprezentacja Polski / Regionu
/jaka, okres gry/
2.
Kluby
/nazwa, liga, klasa, okres gry/
V. STAŻ ZAWODOWY PRACY SZKOLENIOWEJ
1.
Miejsce, okres pracy,
klasa prowadzonego zespołu
(ostatnie 3 lata)
Data:
.....................................
*ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE
Podpis kandydata
............................
Wykaz załączników:
Kurs Trenerów UEFA C :
Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie
zawodu trenera piłki nożnej i uczestnictwo w kursie.
Oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej zdolności do czynności prawnych.