ZACHODNIOPOMORSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ

ZACHODNIOPOMORSKI
ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
ul. Pocztowa 30/12, 70-360 Szczecin, tel. (91) 484 47 25, fax. (91) 488 10 01
Bank PEKAO S.A. IV o/Szczecin - 16 1240 3930 1111 0000 4228 8017
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS INSTRUKTORA SPORTU w PIŁCE NOŻNEJ / UEFA B
I. DANE OGÓLNE KANDYDATA
1.
Nazwisko i imię
2.
3.
Data i miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
(adres z kodem pocztowym)
4.
Tel. domowy, komórkowy,
poczta e-mail
II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE
1.
Rodzaj wykształcenia
średnie / matura / wyższe
2.
Nazwa ukończonej
szkoły / uczelni
3.
Rok ukończenia
szkoły / uczelni
III. STAŻ ZAWODNICZY i TRENERSKI
1.
Staż zawodniczy: kluby,
Reprezentacja Polski/regionu
/okres gry itp./
2.
Ew. staż trenerski w klubach
/nazwa, liga, klasa, czas pracy/
Data:
.....................................
Podpis kandydata:
................................................
Uwaga! Do wniosku należy dołączyć załączniki wg wykazu jak niżej.
Wykaz załączników do wniosku na kurs instruktorów sportu w piłce nożnej / zintegrowany UEFA B:
 Zaświadczenie wystawione przez lekarza o stanie zdrowia pozwalającym na wykonywanie zawodu
trenera piłki nożnej i uczestnictwo w kursie oraz oświadczenie o niekaralności sądowej i pełnej
zdolności do czynności prawnych oraz ubezpieczeniu NNW /załącznik nr 1/.
 Kopię świadectwa szkolnego poświadczającego min. wykształcenie średnie /dla kandydatów
ubiegających się o wydanie legitymacji MSiT/
Wypełniony wniosek wraz z załącznikami proszę dostarczyć osobiście lub przesłać drogą pocztową:
Zachodniopomorski Związek Piłki Nożnej WYDZIAŁ SZKOLENIA - ul. Pocztowa 30/12, 70-360 Szczecin.
lub przesłać skan dokumentów na adres e-mail: [email protected]
Paweł Podgórski – Kierownik Kursu - tel. 504 855 750
ZACHODNIOPOMORSKI
ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
ul. Pocztowa 30/12, 70-360 Szczecin, tel. (91) 484 47 25, fax. (91) 488 10 01
Bank PEKAO S.A. IV o/Szczecin - 16 1240 3930 1111 0000 4228 8017
Załącznik nr 1
………………………………..
Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku badania lekarskiego u kandydata na kurs instruktora sportu w piłce nożnej/UEFA B:
Imię i nazwisko kandydata ..................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................................
Stwierdza się, że:
- brak jest przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kursu instruktora piłki nożnej/UEFA B*
- istnieją przeciwwskazania do podjęcia kursu instruktora piłki nożnej/UEFA B – jakie*
..............................................................................................................................................................................
................................
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………
Miejscowość, data
………………………………….......
podpis i pieczęć lekarza
OŚWIADCZENIE KANDYDATA O NIEKARALNOŚCI
….………………………………………
Miejscowość i data
Imię i nazwisko …………………………………………………
Oświadczam, że:
1. Nie byłem karany za przestępstwo popełnione umyślnie.
2. Nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne ani postępowanie o ubezwłasnowolnienie.
3. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z praw publicznych.
...……...…………………………..
czytelny podpis
OŚWIADCZENIE
….………………………………………
Miejscowość i data
Imię i nazwisko …………………………………………………
Oświadczam, że w przypadku przyjęcia mnie na kurs zobowiązuję się do ubezpieczenia się do następstw
nieszczęśliwych wypadków w związku z odbywanym kursem.
...……...…………………………..
czytelny podpis