POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE

POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PRYMUS
zatwierdzone przez Zarząd w dniu 25.02.2013 roku
Dla potrzeb niniejszej umowy ubezpieczenia wprowadza się następujące postanowienia dodatkowe lub
odmienne do w/w ogólnych warunków ubezpieczenia:
I.
Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu określana będzie na podstawie poniższej
Tabeli Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu:
Lp.
Rodzaj uszkodzenia ciała
% trwałego
uszczerbku
na zdrowiu
USZKODZENIA GŁOWY, TWARZY, NARZĄDU WZROKU, NARZĄDU SŁUCHU, NARZĄDU MOWY
1
Wstrząśnienie mózgu
4%
2
Stłuczenie mózgu
10%
3
Pęknięcie kości czaszki
5%
4
Złamanie kości twarzy (szczęki, kości jarzmowej)
10%
5
Utrata szczęki
30%
6
Utrata żuchwy
35%
7
Złamanie żuchwy
10%
8
Utrata zębów stałych - siekacze i kły (za każdy ząb)
1,5%
9
Utrata zębów stałych - pozostałe zęby (za każdy ząb)
1%
10
Utrata nosa (łącznie z kośćmi nosa)
30%
11
Złamanie kości nosa
5%
12
Całkowita utrata wzroku w obu oczach
100%
13
Utrata wzroku w jednym oku
30%
14
Uszkodzenie gałki ocznej lub odwarstwienie siatkówki
10%
15
Utrata małżowiny usznej
15%
16
Całkowita obustronna utrata słuchu
50%
17
Jednostronna utrata słuchu
20%
18
Ubytek podniebienia
25%
19
Częściowy ubytek języka
3%
20
Całkowita utrata mowy / języka
50%
USZKODZENIA SZYI, KRTANI, TCHAWICY, PRZEŁYKU
21
Złamanie kręgosłupa szyjnego ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości
5% za trzon
22
Uszkodzenie krtani z zaburzeniami głosu
25%
23
Uszkodzenie tchawicy
25%
24
Uszkodzenie przełyku powodujące trudności w odżywianiu
30%
25
Złamanie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości (z wyłączeniem
kości ogonowej)
26
Złamanie łopatki
4%
27
Złamanie obojczyka
4%
28
Złamanie mostka
3%
29
Złamanie żebra (za każde żebro)
2%
30
Złamanie kości tworzących miednicę
15%
31
Złamanie dna panewki
10%
32
Utrata gruczołu piersiowego
25%
33
Uszkodzenie płuc z niewydolnością oddechową
20%
34
Przepukliny urazowe
10%
35
Całkowita utrata żołądka
20%
36
Uszkodzenie żołądka lub jelit z zaburzeniami trawienia
15%
37
Przetoki jelitowe
30%
38
Uszkodzenie zwieracza odbytu
60%
39
Utrata śledziony
15%
40
Uszkodzenie wątroby lub dróg żółciowych z zaburzeniami czynności
30%
41
Uszkodzenie trzustki z zaburzeniami czynności
30%
42
Utrata nerki
20%
43
Uszkodzenie moczowodu
20%
44
Uszkodzenie pęcherza
15%
45
Uszkodzenie cewki moczowej
30%
46
Utrata macicy
20%
47
Utrata jajnika lub jądra
10%
48
Utrata obu jajników lub obu jąder
30%
49
Utrata prącia
30%
50
Uszkodzenie krocza
10%
USZKODZENIA KLATKI PIERSIOWEJ, TUŁOWIA, NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH
4% za trzon
51
Utrata kończyny górnej na wysokości ramienia
70%
52
Utrata kończyny górnej powyżej stawu łokciowego
60%
53
Utrata kończyny górnej na wysokości przedramienia
50%
54
Utrata kończyny górnej na wysokości nadgarstka
40%
55
Utrata kciuka (w przypadku utraty częściowej - 1/2 wartości za każdy paliczek)
10%
56
Utrata palca wskazującego (w przypadku utraty częściowej - 1/3 wartości za każdy paliczek)
8%
57
Utrata palca dłoni od III do V (za każdy palec, w przypadku utraty częściowej - 1/3 wartości za każdy paliczek)
6%
58
Złamanie nasady bliższej kości ramiennej
3%
59
Złamanie trzonu kości ramiennej
3%
60
Złamanie (śródstawowe) nasady dalszej kości ramiennej lub nasady bliższej kości promieniowej lub nasady
bliższej kości łokciowej
3%
61
Zwichnięcie stawu barkowego
1%
62
Skręcenie stawu barkowego
1%
63
Złamanie trzonu kości łokciowej lub trzonu kości promieniowej
5%
64
Złamanie (śródstawowe) nasady dalszej kości łokciowej lub nasady dalszej kości promieniowej
5%
65
Złamanie (śródstawowe) nasad dalszych kości promieniowej i kości łokciowej (obu kości przedramienia)
10 %
66
Zwichnięcie stawu łokciowego
1%
67
Skręcenie stawu łokciowego
1%
68
Złamanie kości nadgarstka i śródręcza
4%
69
Złamanie w obrębie kciuka
3%
70
Złamanie palca wskazującego
2%
71
Złamanie w obrębie palców od III do V ręki (za każdy palec)
1%
72
Utrata kończyny dolnej na wysokości powyżej połowy uda
70%
73
Utrata kończyny dolnej do wysokości połowy uda
70%
74
Utrata kończyny dolnej na wysokości poniżej kolana
60%
75
Utrata kończyny dolnej na wysokości do połowy łydki
50%
76
Utrata stopy
30%
77
Utrata palucha (w przypadku utraty częściowej - 1/2 wartości za każdy paliczek)
12%
78
Utrata palców stopy od II do V (za każdy palec, w przypadku utraty częściowej - 1/3 wartości za każdy paliczek)
3%
79
Zwichnięcie stawu biodrowego
10%
80
Skręcenie stawu biodrowego
10%
81
Złamanie kości udowej
10%
82
Pęknięcie rzepki
10%
83
Zwichnięcie stawu kolanowego
5%
84
Skręcenie stawu kolanowego
5%
85
Złamanie kości piszczelowej
10%
86
Złamanie kości strzałki
5%
87
Złamanie kości piszczelowej i kości strzałki (obu kości podudzia)
88
Złamanie kości piętowej
5%
89
Złamanie kości skokowej
5%
90
Zwichnięcie w stawach skokowych
1%
91
Skręcenie w stawach skokowych
1%
92
Złamanie kości stępu
5%
93
Złamanie kości śródstopia
3%
94
Złamanie palucha
2%
95
Złamanie palców stopy od II do V (za każdy palec)
1%
96
Uszkodzenie rdzenia kręgowego z całkowitym porażeniem czterech kończyn
100%
97
Porażenie całkowite obu kończyn górnych bez porażenia kończyn dolnych
90%
98
Niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia kończyn górnych
80%
99
Uszkodzenie nerwów splotu barkowego
20%
100
Uszkodzenie nerwów splotu lędźwiowo-krzyżowego
20%
101
Uszkodzenie pozostałych nerwów obwodowych kończyn górnych
10%
102
Uszkodzenie pozostałych nerwów obwodowych kończyn dolnych
10%
103
Zaburzenia zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów
30%
104
Padaczka
50%
105
Jednostronne uszkodzenie nerwu twarzowego
10%
106
Dwustronne uszkodzenie nerwu twarzowego
20%
107
Zaburzenia mowy - afazja
50%
108
Uszkodzenia powłok twarzy pozostawiające trwałe blizny lub ubytki
5%
109
Oparzenie II stopnia rozległość max do 30% całej powierzchni ciała (za każdy 1%)
10 %
1% max 30%
2 max 40%
110
Oparzenie III stopnia rozległość max do 40% całej powierzchni ciała (za każdy 1%)
111
Pogryzienie przez psa, (leczenie ambulatoryjne lub szpitalne, w tym pobyt w szpitalu)
3%
112
Pokąsanie przez inne zwierzęta, ukąszenie przez owady ( pobyt w szpitalu - dłużej niż 4 dni )
5%
Za uszczerbek na zdrowiu polegający na pęknięciu kości, przyznawane jest świadczenie tej samej wysokości co za uszczerbek polegający
na złamaniu tych kości.
II.
Postanowienia odmienne od OWU:
1. § 2 pkt 3 otrzymuje brzmienie:
nieszczęśliwy wypadek - nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną o
charakterze losowym, w następstwie którego Ubezpieczony, niezależnie od swej woli, doznał
uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub umarł; za nieszczęśliwy wypadek nie uznaje się:
a) zawału serca,
b) udaru mózgu,
c) infekcji,
d) innych chorób, w tym występujących nagle, z wyłączeniem posocznicy (sepsy).
2. § 2 pkt 6 otrzymuje brzmienie:
pobyt w szpitalu - potwierdzony dokumentacją medyczną pobyt w szpitalu na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, powstały bezpośrednio w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, który rozpoczął się przed upływem 12
miesięcy od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku i trwał nieprzerwanie dłużej niż 5 dni,
przy czym do okresu pobytu w szpitalu zaliczane są w całości: dzień, w którym osoba objęta
ubezpieczeniem została przyjęta do szpitala oraz dzień, w którym osoba objęta ubezpieczeniem
została wypisana ze szpitala.
3. § 3 otrzymuje brzmienie:
Zakres ubezpieczenia obejmuje:
1) Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
zgodnie z powyższą Tabelą Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu,
2) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
3) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu
komunikacyjnym,
4) Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
5) Śmierć przedstawiciela ustawowego w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
6) Zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego inwalidów,
7) Zwrot kosztów leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
8) Zwrot kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych,
9) Samobójstwo Ubezpieczonego,
10) Zdiagnozowanie sepsy,
11) Odpowiedzialność cywilna nauczycieli lub wychowawców.
4. § 5 ust. 2 punkt 6 otrzymuje brzmienie:
Samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę Ubezpieczonego.
5. § 8 ust. 1 i 2 otrzymuje brzmienie:
Suma ubezpieczenia/ gwarancyjna zostaje ustalona odrębnie dla:
1) Śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
2) Zwrotu kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych,
3) Samobójstwa Ubezpieczonego,
4) Ubezpieczenia OC nauczycieli i wychowawców.
Wysokości sum ubezpieczenia/gwarancyjnej na ryzyka objęte
ubezpieczeniowej wskazane są w polisie.
zakresem
ochrony
6. § 9 ust. 4 otrzymuje brzmienie:
Ubezpieczający jest zobowiązany opłacić składkę w terminie płatności określonym w umowie
ubezpieczenia, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od pierwszego dnia okresu ubezpieczenia.
7. §10 ust 2 otrzymuje brzmienie:
Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta również w formie bezimiennej, pod warunkiem, że
ochroną ubezpieczeniową zostaje objęte minimum 90% osób należących do określonej grupy.
W takim przypadku objęcie członków grupy ochroną ubezpieczeniową następuje na podstawie
danych zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a odpowiedzialność
Towarzystwa rozpoczyna się od dnia wskazanego we wniosku.
8. §16 ust 2 otrzymuje brzmienie:
Wysokość świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalana jest na podstawie
dokumentacji medycznej, w uzasadnionych przypadkach - po zakończeniu procesu leczenia i
rehabilitacji, nie później niż po 18 miesiącach licząc od daty wypadku, w kwocie odpowiadającej
takiemu procentowi sumy ubezpieczenia, w jakim został ustalony uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego na podstawie Tabeli Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu zawartej w punkcie I
postanowień dodatkowych i odmiennych do OWU Prymus (proporcjonalny system wypłaty
świadczeń).
9. §16 ust 6 otrzymuje brzmienie:
Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu
komunikacyjnym wypłacane jest osobie uprawnionej z uwzględnieniem świadczenia z tytułu
śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w wysokości 150% sumy ubezpieczenia z
tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
10. §16 ust 8 otrzymuje brzmienie:
Jednorazowe świadczenie z tytułu śmierci przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego w
następstwie nieszczęśliwego wypadku, wypłacane jest Ubezpieczonemu w wysokości 10%
sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku określonej w
polisie.
III.
Postanowienia dodatkowe do OWU rozszerzające zakres świadczeń:
1. § 2 pkt 22 dodano zapis:
leczenie ambulatoryjne / szpitalne – leczenie w placówce lecznictwa/ szpitalu, w której
udziela się pomocy medycznej pacjentom.
2. Zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych
Towarzystwo zwraca koszty przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych do wysokości
30% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku pod
warunkiem iż:
1) konieczność przekwalifikowania zawodowego wynika wyłącznie i bezpośrednio z następstw
zdrowotnych nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności,
2) odpowiedni organ rentowy orzekł celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na
niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie,
3) nie mogą być pokryte z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczeń
społecznych,
4) zostały poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż dwa lata
od daty wypadku.
Po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony jest zobowiązany przedłożyć
Towarzystwu decyzję organu rentowego, w której orzeczono celowość przeszkolenia
zawodowego, z adnotacją o niemożności pokrycia kosztów w ramach powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczeń społecznych oraz oryginały rachunków i dowody
ich zapłaty w celu refundacji poniesionych kosztów przeszkolenia zawodowego na terenie
Rzeczypospolitej Polskiej.
3. Zwrot kosztów leczenia
Towarzystwo pokrywa niezbędne i udokumentowane na podstawie oryginałów rachunków,
koszty leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku. Za koszty leczenia uważa się koszty
poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej z tytułu:
 leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego (badania, zabiegi, operacje),
 zakupu lekarstw i środków opatrunkowych.
Koszty leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku refunduje się, jeżeli nie zostały pokryte z
innych umów ubezpieczenia lub innych źródeł.
Zwrot kosztów leczenia następuje do wysokości 5% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w
następstwie nieszczęśliwego wypadku.
Po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć
Towarzystwu dodatkowo oryginały rachunków i dowody ich zapłaty w celu refundacji
poniesionych kosztów leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.
4. Zwrot kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych.
Towarzystwo pokrywa niezbędne i udokumentowane na podstawie oryginałów rachunków
koszty nabycia protez i/lub środków pomocniczych poniesione na terenie Rzeczypospolitej
Polskiej, w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Za środki pomocnicze uważa się wszelkie
elementy wspomagające proces leczniczy, takie jak: gorsety, kule, stabilizatory, aparaty
ortopedyczne.
Koszty nabycia protez i /lub środków pomocniczych refunduje się, jeżeli nie zostały pokryte z
innych umów ubezpieczenia lub innych źródeł.
Zwrot kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych następuje do wysokości 500 zł.
Po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć
Towarzystwu dodatkowo oryginały rachunków i dowody ich zapłaty w celu refundacji
poniesionych kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych.
5. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie samobójstwa.
Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie samobójstwa wypłacane jest
osobie uprawnionej w kwocie 3000 zł.
6. Zdiagnozowanie sepsy
W przypadku wystąpienia posocznicy (sepsy) przysługuje jednorazowe świadczenie w
wysokości 10% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
pod warunkiem, iż sepsa została zdiagnozowana w okresie ochrony ubezpieczeniowej.
Przez posocznicę (sepsę) rozumie się zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) powstały
wskutek zakażenia wywołanego obecnością drobnoustrojów lub ich toksyn we krwi krążącej i
objawiający się niewydolnością lub głęboką dysfunkcją narządów; posocznica powstała wskutek
urazu lub powikłanego zabiegu operacyjnego jest objęta odpowiedzialnością Towarzystwa.
Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć Towarzystwu kopię dokumentacji medycznej z
przebiegu leczenia, w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia roszczenia, a w szczególności
wyniki badań, potwierdzające jednoznacznie zgodność jednostki chorobowej z przyjętą
definicją.
IV.
Postanowienia dodatkowe i odmienne od ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia
PRYMUS mają pierwszeństwo w zastosowaniu przed postanowieniami Ogólnych
warunków grupowego ubezpieczenia PRYMUS uchwalonych przez Zarząd Towarzystwa
Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą
w Sopocie w dniu 06.08.2012 roku.