Deklaracja czlonkowska - Polskie Towarzystwo Próżniowe

POLSKIE TOWARZYSTWO PRÓ NIOWE
POLISH VACUUM SOCIETY
CZŁONEK MI DZYNARODOWEJ UNII NAUKI, TECHNIKI I ZASTOSOWA
PRÓ NI ( IUVSTA )
===============================================================================
DEKLARACJA
wst pienia do Polskiego Towarzystwa Pró niowego
1. Nazwisko i imi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tytuł naukowy lub zawodowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Stanowisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Miejsce zamieszkania:
miejscowo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . kod pocztowy . . . . . . . . . . . . . .
ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu . . . . . . . . . nr mieszkania . . . . .
5. Miejsce pracy:
nazwa zakładu pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . fax: . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Zainteresowanie zawodowe zwi zane z technik pró niow :
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Prosz o przyj cie mnie na członka Polskiego Towarzystwa Pró niowego. Jednocze nie zobowi zuj
si do przestrzegania Statutu PTP, w tym opłacania składek członkowskich.
Zgłaszam ch pracy w sekcji tematycznej (zaznaczy ):
a) Sekcja Techniki Pró ni
b) Sekcja Nauki o Powierzchni
c) Sekcja Cienkich Warstw
d) Sekcja Plazmowej In ynierii Powierzchni
c) Sekcja Nanostruktur i Nanotechnologii
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis)
7.
Członkowie wprowadzaj cy:
................................................................
(podpis)
................................................................
(podpis)
Decyzja Zarz du o przyj ciu:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
===============================================================================================================================================================
00-241 Warszawa, ul. Długa 44/50, Tel: 22-831-51-54, Fax: 22-831-21-60,
Numer konta: PKO BP I Oddział Warszawa, 66 1020 1013 0000 0802 0122 3429