Tętniak rzekomy lewej komory serca o łagodnym przebiegu
Transkrypt
Tętniak rzekomy lewej komory serca o łagodnym przebiegu
DONIESIENIA KLINICZNE Zygmunt CHODOROWSKI1 Jacek SEIN ANAND1,4 Robert CIECHANOWICZ1 Rafa³ PAWLACZYK2 Kazimierz JAKIEWICZ3 Têtniak rzekomy lewej komory serca o ³agodnym przebiegu klinicznym Mild clinical course of left ventricular pseudoaneurysm Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych, Geriatrii i Toksykologii Akademii Medycznej w Gdañsku Kierownik: Prof. dr hab. med. Zygmunt Chodorowski 1 Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Akademii Medycznej w Gdañsku Kierownik: Prof. dr hab. med. Jan Rogowski 2 Katedra i Zak³ad Patomorfologii Akademii Medycznej w Gdañsku Kierownik: Prof. dr hab. med. Kazimierz Jakiewicz 3 Pomorskie Centrum Toksykologii Kierownik: Dr n. med. Wojciech Waldman 4 Dodatkowe s³owa kluczowe: zawa³ serca têtniak rzekomy ³agodny przebieg kliniczny opóniony zabieg naprawczy Additional key words: myocardial infarction pseudoaneurysm mild clinical course delayed surgical repair Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Zygmunt Chodorowski Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych, Geriatrii i Toksykologii Akademii Medycznej w Gdañsku 80-211 Gdañsk, ul. Dêbinki 7 348 Têtniak rzekomy (TRz) lewej komory po przebytym zawale serca jest rzadkim powik³aniem, charakteryzuj¹cym siê wysokim ryzykiem pêkniêcia i zgonu. W pracy przedstawiono przypadek 57-letniej kobiety z TRz, u której wykonano opóniony zabieg kardiochirurgiczny. Siedem tygodni po przebytym zawale serca kontrolne przezklatkowe badanie echokardiograficzne ujawni³o TRz ciany dolnobocznej lewej komory serca. Chorej zaproponowano zabieg naprawczy, ale pomimo licznych ostrze¿eñ nie wyrazi³a ona zgody na hospitalizacjê i kontynuowa³a codzienn¹ domow¹ aktywnoæ. Towarzysz¹ce objawy by³y tak ³agodne, ¿e kwalifikowa³y j¹ do I klasy wg klasyfikacji NYHA i I klasy wg klasyfikacji kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wykonana po kolejnych 6. tygodniach wentrykulografia potwierdzi³a pierwotne rozpoznanie. Podczas zabiegu resekcji têtniaka stwierdzono, ¿e jego podstawê stanowi³a blaszka osierdzia, tkanka w³óknista oraz skrzeplina. Na³o¿ono dwie warstwy szwów. Przebieg pooperacyjny bez powik³añ. Ostateczne rozpoznanie zosta³o potwierdzone badaniem histopatologicznym usuniêtej ciany lewej komory. Left ventricular pseudoaneurysm from myocardial infarction is rare but is associated with a high risk of rapid enlargement and rupture. This report describes a 57 year old woman with left ventricular pseudoaneurysm and delayed surgical repair. Seven weeks after myocardial infarction control transthoracic echocardiography revealed a inferolateral left ventricular pseudoaneurysm. Early surgical intervention was recommended but the patient refused hospitalization and surgical repair and continued every day home activity. The symptoms and signs were so mild that she was qualified to Ist class of NYHA classification and Ist class of CCS classification. Six weeks later-ventriculography confirmed the primary diagnosis. During heart surgery the pseudoaneurysm was incised, its fibrous wall with thrombus was resected and the ruptured left ventricular myocardium was satured. She had an uneventful postoperative course. Definitive diagnosis of the pseudoaneurysm was confirmed by histopathological evaluation of the excised left ventricular wall. Wstêp Pêkniêcie wolnej ciany lewej komory w przebiegu zawa³u serca wystêpuje stosunkowo rzadko (1-6%), ale jest obarczone wysok¹ miertelnoci¹ zale¿n¹ od wielkoci i lokalizacji pêkniêcia, nasilenia towarzysz¹cych zaburzeñ hemodynamicznych oraz mo¿liwoci i szybkoci dotarcia do oddzia³u kardiochirurgicznego. Wród licznych rodzajów klasyfikacji pêkniêcia serca najwa¿niejszy wydaje siê podzia³ na pêkniêcie ostre, podostre i przewlek³e [4]. Pêkniêcie ostre ma przebieg dramatyczny i zwykle w krótkim czasie prowadzi do zgonu wród typowych objawów tamponady serca i wstrz¹su kardiogennego. Podostra postaæ pêkniêcia serca wystêpuje przewa¿nie przy niewielkim szczelinowatym pêkniêciu ciany lewej komory z powolnym przes¹czaniem krwi do worka osierdziowego. Stwarza to znacznie wiêksze szanse na uratowanie chorego. Stosunkowo najlepsze rokowanie zapewnia przewlek³e pêkniêcie serca (têtniak rzekomy), w którym cianê stanowi blaszka osier- dzia, bliznowate zrosty ³¹cznotkankowe, a doæ czêsto tak¿e przylegaj¹ca od wewn¹trz skrzeplina [4,5]. Nale¿y podkreliæ, ¿e têtniak rzekomy jest powik³aniem rzadkim, ale potencjalnie zagro¿onym nag³ym pêkniêciem [2,3,5,7]. Wyj¹tkowo w przypadku TRz pacjent mo¿e mieæ tak s³abo nasilone objawy tamponady serca, ¿e bagatelizuje ustalone rozpoznanie i odk³ada decyzjê o wyra¿eniu zgody na zabieg kardiochirugiczny do momentu pogorszenia stanu klinicznego. Celem pracy by³o przedstawienie przypadku chorej, która po ustaleniu rozpoznania têtniaka rzekomego lewej komory serca i kilkakrotnym ostrze¿eniu o gronych konsekwencjach opónienia wykonania operacji oraz mo¿liwoci nag³ego zgonu, nie wyrazi³a zgody na zabieg kardiochirurgiczny i leczenie w Klinice. Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6 Opis przypadku Chora, lat 57, od 4 lat cierpia³a na nadcinienie têtnicze, dobrze regulowane lekami hipotensyjnymi. Trzy- Z. Chodorowski i wsp. nacie tygodni przed zabiegiem kardiochirurgicznym przeby³a zawa³ serca ciany dolnobocznej, powik³any wstrz¹sem kardiogennym, do którego dosz³o ju¿ w pierwszej dobie leczenia. Po siedmiu tygodniach od tego incydentu zaczê³a odczuwaæ dusznoæ przy wiêkszych wysi³kach i niewielkie wysi³kowe bóle zamostkowe. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono obecnoci objawów przewlek³ej niewydolnoci serca. W wykonanym w warunkach ambulatoryjnych badaniu echokardiograficznym uwidoczniono dobrze odgraniczony, cienkocienny têtniak rzekomy ciany dolno-bocznej lewej komory serca. Dodatkowo stwierdzono akinetyczn¹ cianê doln¹ oraz kompensacyjn¹ hiperkinezê przegrody miêdzykomorowej. Frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi³a ok. 40%. Chora nie wyrazi³a zgody na operacyjne usuniêcie têtniaka, pomimo dok³adnego poinformowania jej o wszystkich potencjalnych powik³aniach tego stanu. Po dalszych szeciu tygodniach, wobec utrzymywania siê z kilkudniowymi przerwami powy¿szych objawów, pacjentka zdecydowa³a siê na hospitalizacjê w Klinice Kardiochirurgii AMG. W wykonanej koronarografii i wentrykulografii stwierdzono obecnoæ têtniaka rzekomego w dolnobocznej czêci lewej komory, stosunkowo niewielkie zmiany w obrêbie lewej i prawej têtnicy wieñcowej, nieco powiêkszon¹ i prawid³owo kurcz¹c¹ siê lew¹ komorê przy powiêkszonej sylwetce serca, podejrzenie krwi w worku osierdziowym oraz skrzeplinê w dnie têtniaka. Wykonano zabieg kardiochirurgiczny usuniêcia têtniaka. Po naciêciu worka osierdziowego ewakuowano zhemolizowan¹ krew w iloci ok. 200 ml. Orodkowe cinienie ¿ylne obni¿y³o siê z 20 do 12 cmH2O. Przypodstawnie w okolicy tylnobocznej lewej komory cianê têtniaka o powierzchni 3 x 5 cm stanowi³o osierdzie, zbliznowacia³a tkanka ³¹czna i przylegaj¹ce od wewn¹trz skrzepliny. Za³o¿ono dwie warstwy szwów [9]. Przebieg pooperacyjny bez powik³añ. W badaniu histopatologicznym wyciêtej ciany lewej komory potwierdzono rozpoznanie têtniaka rzekomego. Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6 Omówienie Ostre i podostre pêkniêcie serca u chorych z zawa³em serca charakteryzuj¹ siê wysok¹ miertelnoci¹, za w wielu przypadkach rokowanie zale¿y od szybkoci ustalenia rozpoznania i wykonania zabiegu kardiochirurgicznego [4]. Têtniak rzekomy jest bardziej korzystnym wariantem pêkniêcia serca, bowiem osierdzie zespala siê niekiedy licznymi bliznami ³¹cznotkankowymi z piercieniowatym kraterem pêkniêtej komory lewej, przez co przeciek krwi do worka osierdziowego mo¿e byæ znacznie ograniczony lub nawet wtórnie zamkniêty przez skrzeplinê. W opisanym przypadku nasilenie objawów przewlek³ej niewydolnoci serca i choroby niedokrwiennej serca by³o tak niewielkie, ¿e chora kwalifikowa³a siê do I klasy wed³ug klasyfikacji NYHA i I klasy wed³ug klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Ze wzglêdu na ³agodny, sk¹poobjawowy przebieg kliniczny nie by³o mo¿liwe ustalenie pocz¹tku powstania têtniaka rzekomego, a chora uporczywie odmawia³a wyra¿enia zgody na hospitalizacjê i leczenie kardiochirugiczne. Zwykle jednak zespó³ objawowy têtniaka rzekomego jest od pocz¹tku wyranie nasilony, co przyspiesza ustalenie rozpoznania i leczenie radykalne [3,8]. Niemniej opisano równie¿ przypadki têtniaka rzekomego z podobnym lub jeszcze bardziej opónionym leczeniem kardiochirurgicznym [1,6], a nawet wyj¹tkowe przypadki z prze¿yciem rocznym i szecioletnim bez interwencji operacyjnej [7,10]. Wniosek £agodny kliniczny przebieg têtniaka rzekomego serca znacznie opóni³ decyzjê chorej o poddaniu siê zabiegowi kardiochirurgicznemu. Pimiennictwo 1. Ando S., Kadokami T., Momii H. et al.: Left ventricular false-pseudo and pseudo aneurysm: serial observations by cardiac magnetic resonance imaging. Intern. Med. 2007, 46, 181. 2. Atik F.A., Navia J.L., Vega P.R. et al.: Surgical treatment of postinfarction left ventricular pseudo-aneurysm. Ann. Thorac. Surg. 2007, 83, 526. 3. Butz T., Faber L., Langer C., Horstkotte D.: Giant left ventricular pseudoaneurysm: a rare complication following left ventricular rupture caused by myocardial infarction. Eur. Heart J. 2008, 29, 143. 4. Ga³¹ska R., Koprowski A., Fija³kowski M. i wsp.: Mechaniczne powik³ania zawa³u miênia sercowego. Terapia 2008, 16, 40. 5. Gopal A., Pal R., Karlsberg R.P., Budoff M.J.: Left ventricular pseudoaneurysm by cardiac CT angiography. J. Invasive Cardiol. 2008, 20, 370. 6. Janion M., Kopacz J., Kurzawski i wsp.: Pêkniêcie serca w przebiegu wie¿ego zawa³u z wytworzeniem siê têtniaka rzekomego leczone operacyjnie. 2 letnia obserwacja. Kardiol. Pol. 1994, 40, 224. 7. Jiang C., Zhao R., Yang X.: Six-year follow-up of a left ventricular pseudoaneurysm without surgical repair. Can. J. Cardiol. 2007, 23, 739. 8. May B.V., Reeves S.T.: Contained rupture of a left ventricular pseudoaneurysm. Anesth. Analg. 2007, 105, 38. 9. Müller I., Andrassy P., Firschke C.: Images in cardiology: Left ventricular pseudoaneurysm: A mechanical complication of acute myocardial infarction. Heart 2002, 87, 569. 10. Schreurs M., Herregods M.C., Bogaert J. et al.: Pseudoaneurysm of the left ventricle with moderate left-to-right shunt. Int. J. Cardiol. 2008, 130, 11. 349