docDEKLARACJA UCZESTNICTWA DZIECKA I ZGODA RODZICÓW
download 
Reklamacja Transkrypt
DEKLARACJA UCZESTNICTWA DZIECKA I ZGODA RODZICÓW
DEKLARACJA UCZESTNICTWA DZIECKA I ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH NA UDZIAŁ DZIECKA W KONKURSIE W RAMACH AKCJI WARTO BYĆ DOBRYM realizowanej przez STOWARZYSZENIE RODZICÓW NA RZECZ POMOCY SZKOŁOM „PRZYJAZNA SZKOŁA” w ramach którego dziecko będzie spełniało dobre uczynki. A. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ...................................................................................... w Konkursie realizowanym w ramach Akcji „Warto być dobrym” Stowarzyszenie ”Przyjazna Szkoła” w terminie od 03.01.2012 r. do 30.06.2012 r. Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych dziecka w związku z przeprowadzeniem Akcji „Warto być dobrym”, zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Rodziców na Rzecz Pomocy Szkołom „Przyjazna Szkoła” w Mysłowicach przy ul. Chopina 2c wpisane do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Katowice - Wschód w Katowicach Wydział VIII Gospodarczy KRS pod numerem rejestru - KRS 0000031762 a w przypadku otrzymania nagrody w konkursie nieodpłatne upublicznienie wizerunku w mediach, na stronie internetowej www.ps.org.pl www.wartobycdobrym.pl oraz w innych materiałach i dokumentacji dotyczącej akcji „Warto Być Dobrym”, w tym w materiałach promocyjnych, drukowanych oraz elektronicznych, przez Stowarzyszenie Rodziców na Rzecz Pomocy Szkołom „Przyjazna Szkoła” z siedzibą w Mysłowicach przy ul. Chopina 2C, 41-400 Mysłowice. ......................................................................................... imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna .................................. czytelny podpis B. Dane osobowe uczestnika 1. Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................. 2. Adres zamieszkania: .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 3. Email rodziców/prawnych opiekunów: ............................................................................................................. 4. Klasa/szkoła: ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Prawidłowość powyższych informacji potwierdzam .................................................................................. data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna Deklaracja uczestnika (dziecka) Deklaruję swój udział w konkursie w ramach Akcji „WARTO BYĆ DOBRYM”, jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem udziału w konkursie i zobowiązuję się do jego przestrzegania. W ramach realizacji przyjętych przeze mnie zadań będę kierował się dobrem drugiego człowieka, przyrody osób słabszych, potrzebujących pomocy a także dobrem wspólnym. W ramach konkursu postaram się zrealizować następujące działania: 1. Zadanie 1 (ja i bliźni) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 2. Zadanie 2 (ja i grupa, społeczność) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 3. Zadanie 3 (ja i świat) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .................................................................. data .................................................................. czytelny podpis uczestnika (dziecka)
