wniosek o uregulowanie stanu prawnego lokalu mieszkalnego po

DRUK 1/2009
WNIOSEK O UREGULOWANIE STANU PRAWNEGO LOKALU
MIESZKALNEGO PO ZMARŁYM NAJEMCY
I. Wypełnia wnioskodawca
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy .............................................................................................
Nazwisko rodowe .............................................. imię ojca .....................................................
Imię i nazwisko rodowe matki ................................................................................................
2.. Adres zamieszkania ..............................................................................................................
3. Imię i nazwisko zmarłego najemcy ......................................................................................
data zgonu ........................................................ nr aktu zgonu ...............................................
4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy ..............................................................................
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………
(podpis wnioskodawcy).
Uwaga! Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie
Do wniosku naleŜy załączyć kserokopie ( oryginały do wglądu) następujących
dokumentów:
- umowę najmu zmarłego najemcy,
- akt zgonu zmarłego najemcy,
- dokumenty potwierdzające stopień pokrewieństwa ze zmarłym najemcą, jeŜeli o zawarcie
umowy ubiegają się zstępni, wstępni, pełnoletnie rodzeństwo zmarłego najemcy
Wnioskodawca przy składaniu wniosku winien okazać dowód osobisty.
1/4
DRUK 1/2009
II. DANE DOTYCZĄCE LOKALU PO ZMARŁYM NAJEMCY
Wypełnia Administracja domu - * niepotrzebne skreślić
l. Dane o lokalu - adres ................................................................................................................
I pokój ........................ II pokoje .................... III pokoje …................ IV pokoje ……………..
kuchnia ....................... łazienka ........................ wc .................. przedpokój...............................
inne ............................. pow. ogólna ............................... pow. mieszkalna ................................
WyposaŜenie lokalu : instalacja wodociągowo-kanalizacyjna, gazowa, co , ogrzewanie
piecowe.
Usytuowanie lokalu : parter , piętro ........................
Lokal jest samodzielny , wspólny ( podać jaka część i z kim jest wspólnie uŜytkowana)
2. Podać strony zawarcia umowy .................................................................................................
Data zawarcia umowy................................................ nr umowy.............................................
Podstawa zawarcia umowy (data oraz nr skierowania)............................................................
3. Czy została rozwiązana umowa najmu z dotychczasowym najemcą: tak, nie
sposób rozwiązania .................................................................................................................
4. Czy na koncie finansowym lokalu występują zaległości czynszowe, tak
zadłuŜenie podstawowe ................................. odsetki................... przypis miesięczny ……………
5. Budynek, w którym znajduje się lokal stanowi: ( własność gminy, osoby fizycznej innej
osoby prawnej).
………………………………………………………………………………….......................
……………………………………….
( pieczątka administracji domu )
………………………………………….
(data i podpis administratora domu)
6. Dane dotyczące osób zameldowanych w/wym lokalu potwierdzone przez Wydział Spraw
Obywatelskich - ewidencja ludności.
Imię i nazwisko
2/4
Data urodzenia
Data zameldowania
Pokrewieństwo
DRUK 1/2009
III Dane dotyczące lokalu wnioskodawcy w przypadku posiadania
innego miejsca zameldowania /* niepotrzebne skreślić /
l. Dane dotyczące lokalu - adres ..................................................................................................
I pokój........................ II pokój ..........................III pokój .......................IV pokój ……….….
kuchnia .......................łazienka .........................wc… ................. przedpokój..........................
inne .......................... pow. ogólna ...................... pow. mieszkalna .........................................
WyposaŜenie lokalu : instalacja wodociągowo-kanalizacyjna, gazowa, co, ogrzewanie
piecowe.
Usytuowanie lokalu : parter, piętro .....................
Lokal jest samodzielny, wspólny ( podać jaka część i z kim jest wspólnie uŜytkowana stan
techniczny lokalu, budynku, właściciel budynku ).
2. Imię i nazwisko najemcy .........................................................................................................
data zawarcia umowy ................................................. nr umowy ..........................................
podstawa zawarcia umowy (data oraz nr skierowania)...........................................................
……………………………………………………………………………………………...
Inny tytuł prawny.
………………………………………………………………………………........................
……………………………………….
……………………………………….
( pieczątka administracji)
( data i podpis administratora)
3. Dane dotyczące osób zameldowanych w w/wym lokalu potwierdzona przez
Wydział Spraw Obywatelskich - ewidencja ludności
Imię i nazwisko
3/4
Data urodzenia
Data zameldowania
Pokrewieństwo
DRUK 1/2009
IV Dane dotyczące lokalu współmałŜonka wnioskodawcy w przypadku posiadania
innego miejsca zameldowania /* niepotrzebne skreślić /
l. Dane dotyczące lokalu - adres ..................................................................................................
I pokój........................ II pokój ..........................III pokój .......................IV pokój ……….….
kuchnia .......................łazienka .........................wc… ................. przedpokój..........................
inne .......................... pow. ogólna ...................... pow. mieszkalna .........................................
WyposaŜenie lokalu : instalacja wodociągowo-kanalizacyjna, gazowa, co, ogrzewanie
piecowe.
Usytuowanie lokalu : parter, piętro .....................
Lokal jest samodzielny, wspólny ( podać jaka część i z kim jest wspólnie uŜytkowana stan
techniczny lokalu, budynku, właściciel budynku ).
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
2. Imię i nazwisko najemcy .........................................................................................................
data zawarcia umowy ................................................. nr umowy ..........................................
podstawa zawarcia umowy (data oraz nr skierowania)...........................................................
……………………………………………………………………………………………...
Inny tytuł prawny.
………………………………………………………………………………........................
……………………………………….
……………………………………….
( pieczątka administracji)
( data i podpis administratora)
3. Dane dotyczące osób zameldowanych w w/wym lokalu potwierdzona przez
Wydział Spraw Obywatelskich - ewidencja ludności
Imię i nazwisko
4/4
Data urodzenia
Data zameldowania
Pokrewieństwo