Zgłoszenie ucznia do klasy I gimnazjum

Publiczne Gimnazjum im. prof. dra Józefa Dietla
ul. Szkolna 3
33-380 Krynica – Zdrój
tel.: 184715459
fax :184715553
www.pgkrynica.com
e-mail: [email protected]
ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ (OGÓLNEJ)
Publiczne Gimnazjum w Krynicy – Zdroju
rok szkolny 2016/2017
Uwaga! Proszę wypełnić pismem drukowanym
1. DANE OBOWIĄZKOWE (proszę wypełnić wszystkie pola)
DANE DZIECKA
NAZWISKO:
PIERWSZE IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
DATA URODZENIA:
MIEJSCE URODZENIA:
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA:
WOJEWÓDZTWO:
POWIAT:
GMINA:
ADRES ZAMIESZKANIA (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania):
NUMER PESEL DZIECKA
SERIA I NUMER PASZPORTU:
OBECNA SZKOŁA PODSTAWOWA:
INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ:
RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI
IMIĘ I NAZWISKO MATKI/PRAWNEGO OPIEKUNA:
NUMER TELEFONU:
E-MAIL
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania):
IMIĘ I NAZWISKO OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA:
NUMER TELEFONU:
E-MAIL
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (wpisać jeżeli jest inny niż zameldowania):
WZORY PODPISÓW
WZÓR PODPISU MATKI/PRAWNEGO OPIEKUNA:
WZÓR PODPISU OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA:
UWAGA!
Do wniosku proszę dołączyć jedno (aktualne) zdjęcie legitymacyjne podpisane imieniem, nazwiskiem i datą urodzenia.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
Data wypełniania: ……………………………
………………………………………………………
podpis matki/prawnego opiekuna
………………………………………………
podpis ojca/prawnego opiekuna