Oswiadczenie o dochodach miesięcznych z zagranicy

..............................................................
(znak sprawy)
................................................................
(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O MIESIĘCZNEJ WYSOKOŚCI DOCHODU, KTÓRY
ZOSTAŁ UZYSKANY ZA GRANICĄ RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Oświadczam, że w miesiącu ............................... 20 ......... roku uzyskałam/em dochód poza
granicami Rzeczpospolitej Polskiej w wysokości:
...................................................................
(wysokość uzyskanego dochodu)
.................................
(nazwa waluty)
Dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o
zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na
obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne.
Art. 233 § 1
Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku, Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 Nr 88 poz. 553 z późn. zm.)
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3.
Art. 75 § 2
Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 poz. 267 z późn. zm.)
Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze
zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej pobiera od strony, na jej wniosek
oświadczenia złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.
......................................................
(miejscowość i data)
.........................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)