kategoria – firma - Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego

AGROLIGA 2016
KATEGORIA: FIRMA
DEKLARACJA
PRZYSTĄPIENIA DO KONKURSU AGROLIGA 2016
I etap - wyłonienie mistrza wojewódzkiego
Kategoria FIRMA
Do kategorii Firmy można zaliczyć wyłącznie przedsiębiorstwa działające na rynku regionalnym (na terenie województwa
pomorskiego) i zajmujące się przetwórstwem rolno-spożywczym, świadczeniem usług rolnych i wiejskich, handlem środków
produkcji dla rolnictwa, produkcją maszyn, pasz, itp. Do kategorii tej zalicza się także wielkoobszarowe gospodarstwa rolne,
prowadzone przez właścicieli bądź dzierżawców i zatrudniające siłę najemną. Uczestnikami nie powinny być firmy z
niedokończonymi inwestycjami, mocno zadłużone lub niestabilne ekonomicznie.
Dane Firmy:
Nazwa firmy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko właściciela, funkcja:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Siedziba i adres:
(miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy, poczta, gmina, powiat)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kontakt:
(numer telefonu stacjonarnego, numer telefonu komórkowego, e-mail, www.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP ………………………………… …………, REGON ……………… ……………………, KRS ……………………………………,
Forma prawna, data powstania, dokumenty założycielskie:
……………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZYSTĄPIENIE DO KONKURSU AGROLIGA 2016
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015. poz. 2135 z późniejszymi zmianami) przez Pomorski Ośrodek Doradztwa
Rolniczego w Gdańsku, ul. Trakt Św. Wojciecha 293, 80-001 Gdańsk w celu - udział w konkursie Agroliga 2016.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku firmy przez organizatora Konkursu Agroliga2016 zgodnie z ustawą z dnia 4.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.).
Możliwe formy rozpowszechniania wizerunku to: publikacja na stronie internetowej www.podr.pl, w miesięczniku
„Pomorskie Wieści Rolnicze” wydawanego przez PODR w Gdańsku.
…………………………………………………………………………………….
/podpis właściciela firmy/
KARTA ZGŁOSZENIA - WIZYTÓWKA FIRMY
KONKURS AGROLIGA 2016
1. Rodzaj - skala prowadzonej działalności na rynku lokalnym:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Jakość produktów, usług poświadczona przez posiadane certyfikaty, dyplom,
uznania, nagrody, opinie klientów i rolników.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Sposób organizacji współpracy z gospodarstwami rolnymi (kontraktacje, doradztwo,
upusty, przesunięcia płatności):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Historia inwestycji w ostatnich 10 latach:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Ocena stabilności ekonomicznej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Historia działalności (krótka historia firmy z podaniem ważniejszych dat, zmian
organizacyjnych, zrealizowanych inwestycji i aktualnego stanu firmy):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
(Miejscowość)
…………………………
(Data)
…………………………………………………………………………………
/czytelny podpis właściciela firmy/
Wypełnia pracownik PODR w Gdańsku
Firma znajduje się w rejonie działania Biura Powiatowego Ośrodka Doradztwa
Rolniczego w ………………………………………………………………….
Kierownik BP ODR (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………..…………………
Doradca (imię i nazwisko) ………………………………………………………………………………………………..……………………………………….…
……………………………………………………
(Miejscowość)
…………………………
(Data)
…………………………………………………………………………………
/pieczęć i podpis Kierownika BP/
OŚWIADCZENIE
Uczestnika konkursu AGROLIGA 2016
Ja, niżej podpisany ………………………………………………….. w związku z treścią regulaminu
konkursu AGROLIGA 2016 oraz wymogów niezbędnych do spełnienia przez każdego
Uczestnika konkursu, na podstawie pkt 9 przedmiotowego regulaminu, niniejszym
oświadczam, iż na dzień podpisania niniejszego dokumentu:



nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo lub przestępstwo
karnoskarbowe;
nie toczy się względem mnie postępowanie przygotowawcze lub rozpoznawcze
(sądowe) w sprawie popełnienia przeze mnie przestępstwa lub przestępstwa
karnoskarbowego;
nie jestem osobą podejrzaną lub podejrzanym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. kodeks postępowania karnego.
…………………………………………………….
/podpis/
Miejscowość, data ………………………………………………………….