6-latek - linuxpl.info

……………………………………………………..
Głogów Małopolski dn. ………………………. ……..r.
nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego
……………………………………………………..
adres zamieszkania/do korespondencji
……………………………………………………..
adres zameldowania
……………………………………………………..
telefon kontaktowy
Do Dyrektora Zespołu Szkół
w Głogowie Małopolskim
ul. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 1
WNIOSEK
Dotyczy: przyjęcia dziecka sześcioletniego do pierwszej klasy szkoły podstawowej
Proszę o przyjęcie syna/córki
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
do klasy pierwszej w roku szkolnym 2013/2014.
Oświadczam, iż dziecko uczęszczało/nie uczęszczało* do przedszkola.
W związku z tym, iż dziecko nie uczęszczało do przedszkola do wniosku dołączam opinię Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej …………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………./wpisać z dnia lub nie dotyczy/
Dziecko należy do rejonu Szkoły Podstawowej Nr ……. w …………………………………………………………………….
Proszę o przyjęcia dziecka do Szkoły Podstawowej im. Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Zespole
Szkół w Głogowie Małopolskim, ponieważ …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………./dotyczy dziecka spoza rejonu/
Dane dziecka:
Data i miejsce urodzenia:
Nr PESEL
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
Nazwa i adres przedszkola, do którego dziecko uczęszczało od ………….. roku życia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
*
niewłaściwe skreślić
……………………………………………………..
podpis rodziców/opiekunów prawnych
Część II
OŚWIADCZENIE WOLI
1. Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka zgodnie z
zadaniami statutowymi szkoły.
2. Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na publikowanie danych osobowych (imię, nazwisko, klasa,
rok urodzenia) oraz wizerunku mojego dziecka w publikacjach szkolnych (strona
internetowa szkoły, gazetki) oraz w prasie, radiu, telewizji w związku z osiąganymi sukcesami
szkolnymi.
……………………………………………………….
czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych
*
niepotrzebne skreślić
INFORMACJA:
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (tekst jednolity Dz. U. 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) przyjmuję do wiadomości, że:
− administratorem danych jest Zespół Szkół w Głogowie Małopolskim z siedzibą przy ul. Kardynała Stefana
Wyszyńskiego 1,
− dane będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku nauczania,
− dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
− przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
− dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty oraz aktami
wykonawczymi dotyczącymi realizacji obowiązku szkolnego.
………………………………………
podpis rodzica, opiekuna prawnego
Wypełnia Przedszkole
Zaświadcza się, iż dziecko …………………………………………………………………………………………………………………………………….
W
roku
szkolnym
2012/2013
uczęszczało
do
Przedszkola
Nr
………………
w………………………………………………………………………………. w okresie od ………………………… do ……………………………
Pieczęć
pieczęć i podpis dyrektora