Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 139 w Łodzi ul. Giewont 28

……………………………………………………….
nazwisko i imię rodzica/ opiekuna prawnego
....………………………
miejscowość , data
……………………………………...............………..
adres zamieszkania/do korespondencji
………………………………………….............……
adres zameldowania
……………………………………………………..
Do Dyrektora
Szkoły Podstawowej nr 139
w Łodzi ul. Giewont 28
telefon kontaktowy
Wniosek
dotyczy: przyjęcia dziecka sześcioletniego do pierwszej klasy szkoły podstawowej
Proszę o przyjęcie syna/córki …………………....................................…………………………………
do klasy pierwszej w roku szkolnym ..................................
Oświadczam, iż dziecko …………….……………………………………* do przedszkola .
*uczęszczało/ nie uczęszczało
W związku z tym, iż dziecko nie uczęszczało do przedszkola do wniosku dołączono opinię PPP
…………………………………………………..........................................................…………………*
*wpisać adres PPP, z dnia lub nie dotyczy
Dziecko przynależy do rejonu Szkoły Podstawowej nr ……....... w ……......................……………….*
*dotyczy dziecka spoza rejonu
Dane dziecka:
Data i miejsce urodzenia (dzień miesiąc rok) ............................................................................................
Nr PESEL .......................................................
Adres zamieszkania ...................................................................................................................................
Adres zameldowania ..................................................................................................................................
Nr i adres przedszkola do którego uczęszczało dziecko od …………… roku życia
………………………………………………………………………………………...............…
Uwagi/Uzasadnienie w przypadku dziecka spoza rejonu*
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Podpis rodziców/opiekunów prawnych:.........................................................................................................
WYPEŁNIA PRZEDSZKOLE
Zaświadcza się, iż w/w dziecko w roku szkolnym 2008/2009 uczęszczało do Przedszkola nr.................
w ……………………… w okresie od ………....……….. do ……….....………… .
..............................................................................
pieczęć i podpis dyrektora przedszkola