WNIOSEK O OBJĘCIE MOJEGO DZIECKA TERAPIĄ WCZESNEGO
Transkrypt
WNIOSEK O OBJĘCIE MOJEGO DZIECKA TERAPIĄ WCZESNEGO
Wnioskodawca Wieliczka, dnia …............................ …............................................................ (imię i nazwisko) …............................................................ (adres zamieszkania) …............................................................ Telefon kontaktowy wnioskodawcy Powiatowa Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna 32-020 Wieliczka, ul. Słowackiego 49 WNIOSEK O OBJĘCIE MOJEGO DZIECKA …......................................................................, urodz. …......................., w …................................... (imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia) (miejsce urodzenia) PESEL …...................................., zamieszkałego w …..................................................................................... (adres zamieszkania) …........................................................................................................................................................................... TERAPIĄ WCZESNEGO WSPOMAGANIA ROZWOJU DZIECKA ….................... …......................................................... (data) (podpis rodziców/opiekunów prawnych) W załączeniu: Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka Nr …................................ z dnia …................. wydana przez …..................................................................................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych …............................................................................. (imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów dziecka) i …........................................................................ , oraz wizerunku naszego dziecka, przez Powiatową (imię i nazwisko dziecka) Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w Wieliczce, dla realizacji celów oświatowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). ….................... …......................................................... (data) (podpis rodziców/opiekunów prawnych)