Priorytet: IX

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU
„Uczeń- najlepsza inwestycja”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Beneficjent
Priorytet
Działania
Poddziałania
Tytuł projektu
Czas trwania projektu
Gmina Ropczyce / Szkoła Podstawowa w Niedźwiadzie Dolnej
IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty
9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji
oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych
„Uczeń najlepsza inwestycja”
Sierpień 2012 – Lipiec 2014
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ „X”
Data wpływu formularza
__-__-____
Podpis osoby przyjmującej: …………………………………………..
I. Dane personalne uczennicy /ucznia:
Dane personalne uczennicy /ucznia:
Imię/imiona
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
___________
Płeć (proszę zaznaczyć właściwe)
□ Kobieta
Klasa
□ Mężczyzna
Wykształcenie □ podstawowe 1
Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica , nr domu i lokalu
Obszar
właściwe)
Kod pocztowy
□ Miejski
□ Wiejski
Gmina
Powiat
Województwo
Kontakt
Nr telefonu
1
kształcenie ukończone na etapie szkoły podstawowej
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1
Adres e-mail
Informacje o ocenach uzyskanych podczas ostatniej klasyfikacji * ( dotyczy udziału uczennicy / ucznia
w zajęciach dydaktyczno-wyrównawczych, proszę wpisać średnią ocen)
Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów
Ocena z matematyki
Ocena z przyrody
Ocena z języka angielskiego
Ocena z informatyki
W których z proponowanych form wsparcia dostępnych w ramach projektu chciałabyś / chciałbyś
uczestniczyć *( proszę postawić znak „X” przy wybranym rodzaju zajęć, można zaznaczyć więcej niż jedną
odpowiedź)
Deklaruję chęć udziału w zajęciach wyrównawczych z matematyki
Deklaruję chęć udziału w zajęciach wyrównawczych z przyrody
Deklaruję chęć udziału w zajęciach rozwijających zainteresowania z matematyki
Deklaruję chęć udziału w zajęciach wyrównawczych z języka angielskiego
Deklaruję chęć udziału w zajęciach rozwijających zainteresowania z języka angielskiego
Deklaruję chęć udziału w zajęciach wyrównawczych z języka niemieckiego
Deklaruję chęć udziału w zajęciach rozwijających z informatyki
Pozostałe informacje
Niepełnosprawność
(jeżeli występuje w rodzinie uczennicy / ucznia w komórce należy wstawić znaczek „X”)
Rodzina wielodzietna
(tj. powyżej trzeciego dziecka w rodzinie; jeżeli występuje w rodzinie uczennicy / ucznia
w komórce należy wstawić znaczek „X”)
Rodzina niepełna
(jeżeli występuje w rodzinie uczennicy / ucznia w komórce należy wstawić znaczek „X”)
Średni miesięczny dochód netto na członka w rodzinie uczennicy / ucznia (dochód
z ostatniego miesiąca dzielony przez liczbę osób w rodzinie)
netto
II. Dodatkowe informacje o uczennicy / uczniu (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie)
mogące wpłynąć na funkcjonowanie uczennicy / ucznia na zajęciach.
……………………………………………………….……………..………………………….………………
.…………………...……
miejscowość, data
……………………………………………………………
(podpis jednego z rodziców lub opiekunów prawnych)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2
III. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne
ze stanem faktycznym.
2. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych
zawartych w formularzu na potrzeby projektu (do celów niezbędnych przy rekrutacji, organizacji działań
w projekcie, monitoringu, ewaluacji i kontroli) wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest
doskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników.
Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
3. Zapoznałam/em się z zasadami rekrutacji i udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie
uczestnictwa w Projekcie i akceptuję je w całości.
4. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
5. Jestem świadoma/y, że złożenie Formularza Rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
mojej osoby do udziału w Projekcie.
6. Wyrażam zgodę na upowszechnienie mojego wizerunku (wizerunku mojego dziecka) ** w materiałach
zdjęciowych, materiałach audiowizualnych prezentacjach na potrzeby informacji i promocji Europejskiego
Funduszu Społecznego. Nie będę wnosiła/ł żadnych roszczeń związanych z w/w publikacją.
………………………………….
……..……………..
Podpis ucznia / uczennicy
miejscowość, data
………………………………………………
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego)*
*wymagany gdy uczeń/uczennica jest osobą niepełnoletnią
** niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3