wzór wniosku - BIP - Zarząd Dróg Wojewódzkich w

WNIOSEK
O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM
ROBOTY BUDOWLANE
ZARZĄD DRÓG WOJEWÓDZKICH
ul. Fordońska 6, 85-085 Bydgoszcz
Połączenie z korytarzem TEN-T VIa, drogą ekspresową S-5. Odcinek drogi
wojewódzkiej nr 247 Kcynia – Szubin. Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 247
Kcynia - Szubin od km 0+307 do km 15+629 dł. 15,322 km
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
1. Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu należy złożyć na formularzu
„Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu” (załącznik nr 1) nazywanym w
dalszej treści „Wniosek”.
2. Do wniosku należy dołączyć wszelkie dokumenty i oświadczenia wymienione w
ogłoszeniu o zamówieniu.
W odpowiedzi na publiczne ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy na Połączenie z
korytarzem TEN-T VIa, drogą ekspresową S-5. Odcinek drogi wojewódzkiej nr 247
Kcynia – Szubin. Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 247 Kcynia - Szubin od km 0+307
do km 15+629 dł. 15,322 km
Firma:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
wnosi o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym
1. Akceptujemy termin wykonania zamówienia: 30 listopad 2009r.
2. Oświadczamy, że spełniamy warunki ubiegania się o udział w postępowaniu przetargowym:
•
•
•
•
posiadamy wymagane uprawnienia do wykonania zamówienia,
posiadamy niezbędna wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym
i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o zamówienie publiczne z art. 24 pzp.
3. W załączeniu przedkładamy:
•
•
•
Załącznik nr 1
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
/pieczęć Wykonawcy/
DO
ZARZĄDU DRÓG WOJEWÓDZKICH
w BYDGOSZCZY
ul. FORDOŃSKA 6, 85-085 BYDGOSZCZ
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym w postępowaniu o zamówienie
publiczne na: Połączenie z korytarzem TEN-T VIa, drogą ekspresową S-5. Odcinek
drogi wojewódzkiej nr 247 Kcynia – Szubin. Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 247
Kcynia - Szubin od km 0+307 do km 15+629 dł. 15,322 km
My niżej podpisani
działając w imieniu i na rzecz
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)
(w przypadku składania wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać
nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich tych wykonawców)
1. Deklarujemy chęć udziału w przedmiotowym postępowaniu.
2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i formularzem
Wniosku o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu i uznajemy się
za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania.
3. Oświadczamy, iż za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych na stronach od
____ do ____ niniejszy wniosek oraz wszelkie załączniki do niego są jawne i nie
zawierają informacji stanowiącej tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów
o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
4. Pełnomocnikiem wykonawców, uprawnionym do reprezentowania wszystkich
wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie oraz do
zawarcia umowy jest: ________________________________________
5. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na
poniższy adres:
Tel: __________________________ FAKS: _____________________
e-mail: _______________________
6. Wniosek niniejszy wraz z załącznikami składamy na _______ kolejno
ponumerowanych stronach..
7. Załącznikami do niniejszego wniosku są:
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_________________ dnia __________
_______________________________
(podpis Wykonawcy)
Załącznik nr 2
Nazwa wykonawcy
................................................................................
Adres wykonawcy
................................................................................
OŚWIADCZENIE /zgodnie z art. 22.ust 1/ Pzp
Składając wniosek w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na
Połączenie z korytarzem TEN-T VIa, drogą ekspresową S-5. Odcinek drogi wojewódzkiej nr 247
Kcynia – Szubin. Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 247 Kcynia - Szubin od km 0+307 do km
15+629 dł. 15,322 km oświadczamy, że:
1) posiadamy uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy
nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień
2) posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz
technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
dysponujemy
potencjałem
3) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie
zamówienia,
4) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24
Prawa Zamówień Publicznych.
.
................................., dn. ...........................
............................................................
(podpis upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy
Załącznik nr 3
Nazwa wykonawcy ..................................................................................
Adres wykonawcy ..................................................................................
Połączenie z
korytarzem TEN-T VIa, drogą ekspresową S-5. Odcinek drogi wojewódzkiej nr 247 Kcynia –
Szubin. Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 247 Kcynia - Szubin od km 0+307 do km 15+629 dł.
15,322 km oświadczamy, że zamówienie zostanie zrealizowane z udziałem następujących osób:
Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na
WYKAZ KADRY
Kadra odpowiedzialna za realizację zamówienia
Lp
.
Stanowisko
(funkcja)
Nazwisko i imię
1
2
3
1
Kierownik budowy
2
Inżynier budowy
3
Kierownik robót
4
Geodeta
Nr uprawnień
zawodowych
wykształcenie
4
Doświadczenie
5
................................., dn. ...................................
............................................................
(podpis upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy)
załącznik nr 4
Nazwa wykonawcy
..................................................................................
Adres wykonawcy
..................................................................................
INFORMACJA O DOŚWIADCZENIU WYKONAWCY
Połączenie z
korytarzem TEN-T VIa, drogą ekspresową S-5. Odcinek drogi wojewódzkiej nr 247 Kcynia –
Szubin. Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 247 Kcynia - Szubin od km 0+307 do km 15+629 dł.
15,322 km oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma zrealizowała (wykonała) w okresie
Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na
ostatnich 5 lat przed dniem wszczęcia niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego drogowe roboty budowlane o łącznej wartości 20 000 000 PLN (brutto):
NAZWA ROBÓT
MIEJSCE WYKONANIA
DATA
WARTOŚĆ
UMOWY
POCZĄTEK
1
2
ZAKOŃCZENIE
3
Załączyć dokumenty potwierdzające że roboty zostały wykonane należycie.
................................., dn. ...................................
............................................................
4
(podpis upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy)
Załącznik nr 5
Nazwa wykonawcy
.........................................................................................
Adres wykonawcy
.................................................................................................
Wykaz sprzętu
Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na Połączenie z
korytarzem TEN-T VIa, drogą ekspresową S-5. Odcinek drogi wojewódzkiej nr 247
Kcynia – Szubin. Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 247 Kcynia - Szubin od km 0+307
do km 15+629 dł. 15,322 km oświadczam, że przedsiębiorstwo dysponuje następującymi w
pełni sprawnymi jednostkami sprzętowymi:
SPRZĘT WYMAGANY PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO
WG INSTRUKCJI DLA WYKONAWCÓW
SPRZĘT POSIADANY (TYP,
MODEL) PARAMETRY
ILOŚĆ SZTUK
FORMA WŁADANIA
TECHNICZNE
Otaczarka do wytwarzania mieszanek
mineralno – asfaltowych o wydajności
nie mniejszej niż 150 Mg/h wyposażona
w automatyczny dozownik stabilizatora,
możliwością podgrzewania kruszywa.
Układarki mas bitumicznych Typu
zagęszczanego ze sterownikiem
elektronicznym i deską wibracyjną 2 szt
- Walce stalowe - 2 szt
- Walce wibracyjne średnie lub ciężkie –
2 szt
- Walec ogumiony – 1 szt
Laboratorium wyposażone w co najmniej
kolumnę ekstrakcyjną, aparat Proctora
oraz formę Marshala
................................., dn. ..................................................
........................................................
(podpis upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy)
1
Określić, czy jest to sprzęt będący własnością wykonawcy, czy też wynajęty, dzierżawiony, użyczony itp
1