Książka w obiektywie - Gminna Biblioteka Publiczna w Ostrowi

Załącznik do regulaminu
Karta zgłoszenia uczestnika do konkursu fotograficznego
„Książka w obiektywie”
pod patronatem
Wójta Gminy Ostrów Mazowiecka
organizowanego
przez Gminną Bibliotekę Publiczną w Ostrowi Mazowieckiej
z siedzibą w Nagoszewie
Imię i nazwisko uczestnika konkursu:………………..………………………………………..
kategoria wiekowa (właściwe podkreślić):
Klasy I - III szkoły podstawowej.
Klasy IV – VI szkoły podstawowej.
Klasy I – III gimnazjum.
Wiek autora pracy:………………………………..………….…………………………………..………
Nazwa szkoły…….…………………………………………………………………………….……..……
Telefon (stacjonarny lub komórkowy): ……………..…………………………………………..……..
___________________________________________________________________________
Oświadczenia Rodzica/Opiekuna Prawnego
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zgodnie z ustawą
z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015 poz. 2135 ze zmianami) przez
Organizatora Konkursu dla celów związanych z przeprowadzeniem i rozstrzygnięciem
Konkursu, w tym na ich opublikowanie w materiałach organizatora i wybranych przez niego
mediach.
2. Zapoznałam/em się z Regulaminem Konkursu i akceptuję wszelkie zawarte w nim
postanowienia.
...............................................
Miejscowość, data
…………………………………………………..
Podpis osoby wyrażającej zgodę
___________________________________________________________________________
Zgoda na wykorzystanie wizerunku
Oświadczam, że jestem osobą przedstawioną na zdjęciu.
Jednocześnie wyrażam zgodę na wszelaką publikację zdjęcia z moim wizerunkiem przez
Organizatora Konkursu dla celów związanych z przeprowadzeniem i rozstrzygnięciem
Konkursu.
……………………………………………..
Miejscowość, data
1
………….….……………………………………
Podpis osoby wyrażającej zgodę1
W przypadku, gdy na zdjęciu przedstawione jest dziecko, wówczas zgodę wyraża jego rodzic/opiekun prawny.