31-IR. Wniosek o uzgodnienie lokalizacji ogrodzenia od strony drogi

Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku
Formularz nr 31-IR
…………………………………………………………………………………………………………..
miejscowość, data
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
cd.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Urząd Gminy Jerzmanowice-Przeginia
Jerzmanowice 372B
32-048 Jerzmanowice
dane kontaktowe
WNIOSEK
o uzgodnienie lokalizacji ogrodzenia od strony drogi gminnej
Proszę o wydanie uzgodnienia w sprawie lokalizacji ogrodzenia działki nr
…………………………………………………………….………
położonej w miejscowości …………………………………………………………………………………….………, od strony drogi gminnej zlokalizowanej
na działce nr ……………………………………………………………………………….……… .
Ogrodzenie wykonane będzie z
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
na wysokości
…………………………………………
o długości ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
czytelny podpis wnioskodawcy
Załączniki:
 aktualna mapa sytuacyjno – wysokościowa lub ewidencyjna z naniesioną działką i odcinkiem drogi do której przylega z
zaznaczonym na kolorowo usytuowaniem planowanego ogrodzenia.
 w przypadku pełnomocnictwa dla osób podpisujących wniosek w imieniu inwestora należy dołączyć do wniosku
pełnomocnictwo wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 złotych (w przypadku kserokopii
pełnomocnictwa lub upoważnienia dodatkowo należy wpłacić 5,00 złotych czyli łącznie 22,00 złote)
Strona 1 z 1