Centrum Medyczne EUROMED - Bat-Med

Zgoda pacjenta na badanie lub leczenie
Do zachowania wraz z kartą/historią choroby pacjenta
1. Dane pacjenta (lub etykieta informacyjna)
Nazwisko pacjenta _________________________________________________
Imiona pacjenta ____________________________________________________
Data urodzenia ____________________________________________________
Lekarz prowadzący _________________________________________________
Numer rejestracyjny pacjenta (lub inny identyfikator) _______________________
Płeć: □ męska □ żeńska
Szczególne wymagania ______________________________________________
(np. inny język/inna metoda porozumiewania się)
2. Nazwa proponowanego zabiegu lub leczenia
(należy dodać krótkie wyjaśnienie, jeżeli terminologia medyczna nie jest jasna)
_____________________________________________________________________________
Oświadczenie pacjenta
Zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst
jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami), wyrażam zgodę na wykonanie, wyżej
opisanego, planowanego świadczenia zdrowotnego.
Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu
zdrowia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza
prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że w/w są danymi poufnymi.
Zostałem(am) poinformowany(a):
1. o rodzaju, istocie i technice zabiegu;
2. o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań związanych z zaakceptowanym przeze mnie sposobem
leczenia,;
3. o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia włącznie.
Zrozumiałem(am) przebieg i cel zabiegu;
Lekarz odpowiedział na wszystkie moje pytania.
Data________________________
________________________
Podpis lekarza
________________________
Podpis pacjenta