Czy przewlekłą chorobę nerek można uznać za jedną z kontrowersji

PRACE POGL¥DOWE
Jacek A. PIETRZYK
Katarzyna ZACHWIEJA
Monika MIKLASZEWSKA
Dorota DRO¯D¯
Czy przewlek³¹ chorobê nerek mo¿na uznaæ za
jedn¹ z kontrowersji w pediatrii?
Shall we recognize chronic renal insufficiency
as a pediatric controversy?
Oddzia³ Dializ Uniwersyteckiego
Szpitala Dzieciêcego w Krakowie
Kierownik Oddzia³u:
Dr hab. med. Jacek A. Pietrzyk
Dodatkowe s³owa kluczowe:
przewlek³a choroba nerek
przewlek³a niewydolnoœæ nerek
szacowana filtracja k³êbuszkowa
podstawy rozpoznawania
Additional key words:
chronic kidney disease
chronic renal insufficiency
estimated glomerular filtration
essentials of diagnosis
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Jacek A. Pietrzyk
Oddzia³ Dializ USD w Krakowie
30-663 Kraków, ul. Wielicka 265
e-mail: [email protected]
92
Wprowadzenie w 2002 r. nowej, 5
stopniowej klasyfikacji przewlek³ej
choroby nerek na podstawie wyliczanej wartoœci filtracji k³êbuszkowej
(eGFR) zwróci³o uwagê na problem
uszkodzenia nerek i spadku liczby
czynnych nefronów, towarzysz¹cych
ró¿nym chorobom nerek z jednej strony – z drugiej – pozwoli³o zdefiniowaæ
czynniki ryzyka, do których zalicza siê
przede wszystkim nadciœnienie têtnicze i utrzymuj¹cy siê bia³komocz.
PChN rozpoznaje siê w ka¿dej sytuacji,
w której dosz³o do obni¿enia stopnia
filtracji k³êbuszkowej poni¿ej 90 ml/
min/1,73m2 z lub bez uszkodzenia nerek lub – gdy obni¿enie filtracji utrzymuje siê przez co najmniej 3 miesi¹ce
na poziomie < 60 ml/min/1,73m2. Zbyt
póŸne rozpoznanie PChN prowadzi do
wyst¹pienia objawów przewlek³ej niewydolnoœci nerek i uniemo¿liwia skuteczne leczenie nefroprotekcyjne. Wobec du¿ej liczby potencjalnych przyczyn PChN, z którymi mo¿e spotkaæ siê
pediatra, wszystkie dzieci z grup ryzyka powinny mieæ wyliczon¹ wartoœæ
eGFR, wstêpnie – za pomoc¹ najprostszego wzoru Schwartz'a. Diagnozowanie PChN tylko i wy³¹cznie na podstawie stê¿enia kreatyniny osocza nie pozwala dostrzec zjawiska hiperfiltracji i
nie powinno byæ codzienn¹ praktyk¹
lekarsk¹. Zasadniczym postêpowaniem leczniczym w PChN u dzieci powinno byæ spowalnianie progresji choroby i/lub eliminacja albo modyfikacja
czynników ryzyka. Ka¿de dziecko z
wykryt¹ PChN powinno byæ skierowane do specjalistycznej poradni nefrologii dzieciêcej.
Introduction in 2002 the new, 5 degree classification of chronic renal
disease which has been based upon
calculation of glomerular filtration rate
(eGFR) – on the one hand took note of
the problem of kidney injury and decrease of active nephrons' number
which may accompany various renal
diseases – on the other – allowed to
define the risk factors, which include
first of all – hypertension and persistent proteinuria. Chronic renal disease
is diagnosed in each clinical case,
where a decrease of glomerular filtration rate below 90 ml/min/1.73m2 had
occurred with or without kidney injury
or when a decrease of glomerular filtration rate maintains for at least 3
months on the level < 60 ml/min/1.73
m2. Delayed diagnosis of chronic kidney disease leads to manifestation of
chronic renal failure symptoms and
excludes an effective nephroprotective
treatment. In the face of a large number
of potential causes of chronic renal
disease which may be encountered by
a pediatrician, all children which are
numbered among the high risk group
– should have eGFR calculated – initially according to the simplest
Schwartz formula. Setting of a diagnosis of chronic renal failure only on the
basis of serum creatynine concentration doesn't allow to notice hiper-filtration phenomenon and shouldn't be
a daily clinical practice. Fundamental
approach of therapeutical management in in children with chronic renal
disease is slowing down the disease
progression and/or elimination or
modification of some risk factors. Each
child with diagnosed chronic renal disease should be reffered to specialist
outpatient pediatric nephrology clinic.
„S³ownik Wyrazów Obcych” PWN definiuje pojêcie kontrowersji w sposób bardzo
lakoniczny. £aciñskie s³owo controversia
oznacza bowiem sprzeciw, a w potocznym
jêzyku medycznym – ró¿nicê zdañ lub rozbie¿noœæ s¹dów – a zatem nic nowego w
medycynie! Jednak wybranie przedmiotu
przewlek³ej choroby nerek (PChN), pojêcia
stosunkowo niedawno wprowadzonego do
nefrologii, diabetologii i kardiologii – ale równie¿ do pediatrii, jako przedmiotu publikacji
wyk³adu ma swoje uzasadnienie. Dlaczego?
Bo postawienie takiego w³aœnie rozpoznania u dzieci napotyka na sprzeciw wielu
osób. Kogo? Z w³asnego doœwiadczenia,
jako pracuj¹cych w oddziale dializ i w poradni nefrologii dzieciêcej – czêsto jest to
sprzeciw nas, lekarzy, badaj¹cych lub kon-
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
J. A. Pietrzyk i wsp.
sultuj¹cych dzieci, u których jako pierwsi
rozpoznajemy objawy mniej lub bardziej
zaawansowanej niewydolnoœci nerek i bardzo czêsto jesteœmy w stanie odtworzyæ
scenariusz, który do niej doprowadzi³. Drug¹ – znacznie powa¿niejsz¹ sytuacj¹ jest
sprzeciw wobec pojawiania siê pacjentów
typu late referral – dzieci z zaawansowan¹
niewydolnoœci¹ nerek, kierowanych do szpitala pod pozorem za³amania siê stanu zdrowia, zapaleñ p³uc, nadciœnienia lub niedokrwistoœci, które na ogó³ s¹ prowadzone
przez lekarzy rodzinnych i u których nie rozpoznaje siê wielu, uderzaj¹cych objawów
przewlek³ej niewydolnoœci nerek (PNN) do
momentu wyczerpania siê mechanizmów
adaptacji i za³amania siê mechanizmów kontroli homeostazy. Sprzeciw rodziców – a czêsto samych dzieci – budzi informacja, i¿ jedyn¹ form¹ ratunku jest dializoterapia. Nale¿y mieæ œwiadomoœæ, ¿e najczêstszym
objawem PChN – przez wiele miesiêcy lub
lat – jest brak objawów!
Czym jest PChN?
Przewlek³a choroba nerek jest wieloobjawowym zespo³em chorobowym powsta³ym w wyniku zmniejszenia liczby czynnych
nefronów niszczonych przez ró¿norodne
procesy chorobowe tocz¹ce siê w mi¹¿szu
nerek.? PChN charakteryzuje siê uszkodzeniem nerek, niezale¿nie od stopnia ich wydolnoœci i jest pojêciem szerszym, w sk³ad
którego wchodzi PNN? Najczêstszymi przyczynami przewlek³ej niewydolnoœci nerek s¹
w wieku starszym cukrzyca i nadciœnienie
têtnicze oraz ró¿ne postaci k³êbuszkowych
zapaleñ nerek, a u dzieci i m³odzie¿y – k³êbuszkowe zapalenia nerek, nefropatia odp³ywowa, przewlek³e i Ÿle leczone zaka¿enia dróg moczowych wspó³istniej¹ce z wadami dróg moczowych, wielotorbielowate
zwyrodnienia nerek, choroby tkanki ³¹cznej
(w tym – toczeñ uk³adowy trzewny) [18]. Za
czynniki ryzyka PChN uwa¿a siê utrzymuj¹c¹ siê aktywnoœæ podstawowej choroby
nerek, podwy¿szone ciœnienie têtnicze,
utrzymuj¹cy siê bia³komocz oraz wysokobia³kow¹ dietê, hiperlipidemiê, zaburzenia
gospodarki wapniowo-fosforanowej, niedokrwistoœæ, wspó³istniej¹ce choroby sercowonaczyniowe i palenie tytoniu u osób z rozpoznan¹ niewydolnoœci¹ nerek a ponadto
nadu¿ywanie leków uszkadzaj¹cych nerki,
w tym leków analgetycznych.
O PChN mówimy wtedy, kiedy dosz³o do
obni¿enia stopnia filtracji k³êbuszkowej poni¿ej 90 ml/min/1,73m2 z lub bez uszkodzenia nerek lub – gdy obni¿enie filtracji utrzymuje siê przez co najmniej 3 miesi¹ce na
poziomie < 60 ml/min/1,73m2. Stadia PChN
uszeregowane zosta³y na podstawie szacowania stopnia przes¹czania k³êbuszkowego (wspó³czynnik eGFR – estimated glomerular filtration rate) na podstawie stê¿enia
kreatyniny w surowicy [6]. Piêciostopniowy
podzia³ przedstawiono w tabeli I. Po 20-30.
roku ¿ycia prawid³owe, œrednie wartoœci
GFR zmniejszaj¹ siê wraz z wiekiem zarówno u mê¿czyzn, jak i u kobiet, a œrednie tempo spadku wynosi oko³o 10 ml/min/1,73m2
na dekadê. Przyjmuje siê, ¿e dla ka¿dego
wieku prawid³owe wartoœci u kobiet s¹ o
oko³o 8% mniejsze ni¿ u mê¿czyzn.
Podstawowy wzór na klirens dowolnej
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
substancji markerowej (niezale¿nie od biologicznego znaczenia uzyskanego wyniku)
w metodologii pomiaru bezpoœredniego
przedstawia wzór:
K = U x V/p x 1440
(1)
gdzie:
U – stê¿enie markera w moczu
V – objêtoœæ moczu w zbiórce dobowej
P – stê¿enie substancji markerowej
w osoczu
1440 – liczba minut w okresie doby
Jednak w tym miejscu pojawiaj¹ siê pewne kontrowersje, gdy¿ jest to tzw. wzór nieskorygowany, okreœlaj¹cy klirens jako objêtoœæ przep³ywaj¹c¹ w jednostce czasu – ml/
min. Dodanie do tego wzoru wspó³czynnika
normalizuj¹cego do powierzchni cia³a (1,73
m2/m2) pozwala na skorygowanie wartoœci
przes¹czania i odniesienie go do powierzchni cia³a, wyra¿aj¹c go w ml/min/m2, a w¹tpliwoœci wynikaj¹ z dowolnoœci interpretacyjnej i faktu, i¿ nie wszyscy autorzy podaj¹
miano (ml/min/m2 lub ml/min/1,73m2) przy
podawanej wartoœci GFR, co sugeruje od
razu, ¿e dokonano skorygowania klirensu
do powierzchni [14]. Pewn¹ pu³apk¹ interpretacyjn¹ samego wyniku jest fakt, i¿ z
matematycznego punku widzenia, wartoϾ
skorygowanego GFR w ml/min jest równie¿
poprawna, gdy¿ jednostki powierzchni ulegaj¹ uproszczeniu (1,73m2/m2) – lecz powinna wtedy pozostaæ w mianie wyniku wartoœæ „1,73” lub „1,73/m2” jednoznacznie
wskazuj¹ca, ¿e dokonano skorygowania klirensu do powierzchni cia³a [14]. Brak tej informacji pozostawia mo¿liwoœæ domyœlnej
interpretacji wartoœci lub b³êdnej interpretacji wyniku.
Wyniki wielu prac w ostatnim 20-leciu
pozwoli³y na empiryczne okreœlenie zale¿noœci stê¿eñ wielu substancji i ich nerkowego wydalania – i na tej podstawie – wyliczenie wartoœci GFR. Niekwestionowanym
markerem by³a i pozostaje nadal kreatynina i jej klirens. Cystatyna C jest obecnie
postrzega jako zwi¹zek alternatywny do kreatyniny, a jej osoczowe stê¿enia z du¿ym
powodzeniem mog¹ s³u¿yæ do wyznaczania klirensu i wartoœci eGFR, co wykazali
ostatnio Pöge i wsp. [10]. Istnieje przekonanie œrodowiska nefrologicznego, ¿e niezale¿nie od metody wyliczenia – wzory z wykorzystaniem osoczowych stê¿eñ cystatyny C s¹ dok³adniejsze i lepsze do wyznaczania wartoœci GFR – a do uzyskania skorygowanej wartoœci eGFR nale¿y pos³u¿yæ
siê wzorem:
eGFR (ml/min)skorygowany
= 74, 855/ cyst.C (mg/l)1,333 (2)
Z praktycznego punktu widzenia trzeba
zrezygnowaæ z formu³ trudnych do realizacji w warunkach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Warto zatem pediatrom przypomnieæ klasyczny wzór Schwartz'a do wyliczenia eGFR na podstawie stê¿enia kreatyniny w osoczu, który wymaga jedynie
dodatkowej informacji o wzroœcie dziecka,
pomimo i¿ zawy¿a on wartoœæ eGFR:
eGFR = 0,55 x H/Scr
gdzie:
(3)
H – wzrost w cm,
Scr – stê¿enie kreatyniny w surowicy
w mg%
Wartoœæ eGFR z w/w wzoru jest skorygowana do powierzchni i wyra¿ona w ml/
min/1,73 m2, a wspó³czynnik 0,55 mo¿e byæ
stosowany u dzieci od 2 r.¿. Dla niemowl¹t
z ma³¹ mas¹ urodzeniow¹ wynosi on 0,33,
a dla tych donoszonych – 0,45. U ch³opców
pomiêdzy 14 a 18 rokiem ¿ycia mo¿na stosowaæ wspó³czynnik 0,7 z racji zwiêkszonego wydalania kreatyniny do moczu w odniesieniu do powierzchni cia³a. U dorastaj¹cej m³odzie¿y mo¿na do wyliczenia eGFR
siêgn¹æ po wzory:
a) Cocrofta-Gaulta, dla stadiów 1 - 4
PChN [6]:
eGFR = [(140-A) x W] : Scr x 0,72
(dla mê¿czyzn),
lub (x 0,85) dla kobiet,
[4]
gdzie:
A – wiek w latach,
W – masa cia³a w kilogramach
Scr – stê¿enie kreatyniny w surowicy w
mg%
lub b): uproszczony wzór MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), g³ównie
dla chorych w stadium 5 lub zaawansowanym stadium 4:
eGFR = 186 x Scr-1,154 x A-0,203
(x 0,742 - dla kobiet) [5]
gdzie:
Scr – stê¿enie kreatyniny w surowicy
w mg%
A – wiek w latach,
Problemy z rozpoznaniem PChN sprowadzaj¹ siê do przyczyny b³êdów diagnostycznych i pytania: – Jak unikaæ najczêœciej
pope³nianych? We wczesnych stadiach,
PChN pozostaje utajon¹ i zbyt rzadko rozpoznawan¹, pomimo ¿e dane epidemiologiczne z lekarskiego punktu widzenia s¹
alarmuj¹ce! [11]. OpóŸniona diagnoza czêsto wynika z b³êdnego przekonania, ¿e stê¿enie kreatyniny w surowicy jest dobrym
markerem czynnoœci nerek, jednak na jego
wartoœæ maj¹ tak¿e wp³yw wiek, p³eæ, rasa,
czy masa cia³a. St¹d, w pediatrii, do wyniku
stê¿enia kreatyniny w surowicy nale¿y podchodziæ bardzo krytycznie a podstawow¹
metod¹ rozpoznawania PChN powinno byæ
wyliczenie eGFR. Ze wzglêdów praktycznych zrezygnowano z okreœlenia GFR za
pomoc¹ klasycznej metody obliczania klirensu endogennej kreatyniny, która wi¹¿e siê z
koniecznoœci¹ 24-godzinnej zbiórki moczu,
stanowi¹cej du¿¹ niedogodnoœæ dla wielu
dzieci i rodziców oraz bêd¹cej przyczyn¹
wielu b³êdów przedlaboratoryjnych. Powszechnie przyjêto (nawet do celów naukowych) metodê poœredniej oceny klirensu
kreatyniny za pomoc¹ wzorów empirycznych za wiarygodn¹.
W Polsce na przewlek³¹ chorobê nerek
prowadz¹c¹ do SNN mo¿e byæ chorych nawet ponad 4 miliony osób, z czego tylko 200
tysiêcy ma œwiadomoœæ swojej choroby.
Pogarszanie siê czynnoœci nerek d³ugo przebiega bezobjawowo, a gdy objawy choroby
93
siê pojawiaj¹, s¹ czêsto niecharakterystyczne, co utrudnia rozpoznanie choroby. W
skutek tego najczêœciej PNN jest rozpoznawana zbyt póŸno. Po³owa chorych zostaje
zdiagnozowana w ostatniej fazie PNN, co
oznacza, ¿e mo¿e byæ leczona ju¿ tylko dializami lub przeszczepem nerki.
Potwierdzaj¹ to pediatryczne polskie
badania wielooœrodkowe prowadzone przez
Jander i wsp., wed³ug których 1/5 dzieci z
zaawansowan¹ niewydolnoœci¹ nerek rozpoczynaj¹cych dializoterapiê spe³nia³o kryteria póŸnego kierowania [4]. Wœród 126
dzieci dializowanych przewlekle w naszym
Oddziale Dializ USD od 1985 roku w Krakowie a¿ 20% to pacjenci, u których po rozpoznaniu PChN konieczne by³o natychmiastowe rozpoczêcie leczenia nerkozastêpczego. U 3 dzieci dosz³o do progresji choroby w wyniku zaniedbañ rodziców, wynikaj¹cych z braku œwiadomoœci co do istoty
choroby i jej konsekwencji. Chocia¿ PNN nie
mo¿na wyleczyæ, to mo¿na znacz¹co spowolniæ jej rozwój dziêki wczesnemu rozpoznaniu i w³aœciwemu leczeniu, st¹d wczesne rozpoznanie PChN jest bardzo wa¿nym
elementem w procesie diagnostyczno –
leczniczym. Zrozumienie tego faktu przez
osoby zajmuj¹ce siê przewlekle chorym
dzieckiem z problemem nefrologicznym ma
istotne znaczenie. Brak kontroli nad przebiegiem leczenia oraz progresj¹ choroby
oznacza ryzyko wyst¹pienia powik³añ PChN
takich jak zahamowania wzrastania, osteodystrofii mocznicowej, pogorszenia koncentracji uwagi – a¿ do wspomnianego ca³kowitego za³amania siê stanu zdrowia dziecka. Adekwatna terapia zachowawcza pozwala unikn¹æ tych objawów.
Podstawy rozpoznania PChN
u dzieci
Przewlek³¹ chorobê nerek powinniœmy
podejrzewaæ u ka¿dego dziecka, które jest
obci¹¿one wywiadem nerkowym poœród
cz³onków najbli¿ej rodziny lub rodzeñstwa
w ka¿dym przypadku, je¿eli wyst¹pi³a u nich
przewlek³a niewydolnoœæ nerek. Analiza
czêstoœci wystêpowania przewlek³ej i schy³kowej niewydolnoœci nerek u dzieci w zale¿noœci od choroby podstawowej wskazuje na przewagê chorób wrodzonych (blisko
56% przypadków, z uropatiami, hipoplazj¹
lub dysplazj¹ nerek, torbielowatoœci¹ nerek
– jako g³ównymi przyczynami) nad chorobami nabytymi (39% przypadków, z glomerulopatiami i innymi nabytymi chorobami nerek) [18]. Odrêbnym zagadnieniem jest problem póŸnego rozpoznawania i kierowania
do nefrologa dzieci z wrodzonymi wadami
nerek i uk³adu moczowego, okreœlanych
akronimem CAKUT (congenital anomalies
of kidney and urinary tract), które stanowi¹
blisko 40% przypadków PChN stowarzyszonej z zaawansowan¹ niewydolnoœci¹ nerek.
Na tym tle, w grupie schorzeñ nabytych,
szczególn¹ pozycjê zajmuje ogniskowe,
szkliwiej¹ce KZN i progresja PChN zwi¹zana z naturalnym rozwojem tej glomerulopatii, z regu³y opornej na leczenie. Warto jednak pamiêtaæ, ¿e œredni wiek dzieci z PChN
w stadium 2-4 – to wg Litwina i wsp. - 9,2 ±
5,8 lat – a w stadium 5: 11,5 ±5 lat [7]. Oznacza to z jednej strony póŸny wiek rozpoznawania niewydolnoœci nerek, ale tak¿e sto94
sunkowo krótki, œredni okres od rozpoznania PNN do kwalifikacji dzieci do leczenia
nerkozastêpczego. Zak³adaj¹c znikomoœæ
objawów w badaniu fizykalnym dzieci z
PChN w stadium 1 i 2 (a nierzadko i 3), ze
szczególn¹ uwag¹ nale¿y przeprowadziæ
diagnostykê u ka¿dego dziecka, u którego
rozpoznano bia³komocz przekraczaj¹cy 0,45
g/dobê oraz nadciœnienie têtnicze. Te dwie
nieprawid³owoœci uznane zosta³y bowiem za
g³ówne czynniki ryzyka progresji PChN u
dzieci. Dodatkowym czynnikiem obci¹¿aj¹cym rokowanie jest ponadto wiek dzieci, ze
zwróceniem uwagi na okres niemowlêcy,
determinuj¹cy dojrzewanie czynnoœci nerek
i okres przedpokwitaniowy, w którym rezerwa czynnoœciowa nerek okazuje siê niewystarczaj¹ca, zarówno z powodu hiperfiltracji (paradoksalnie – towarzyszyæ jej mog¹
niskie lub prawid³owe osoczowe stê¿enia
kreatyniny) jak i zwiêkszonej aktywnoœci hormonalnej osi podwzgórzowo-przysadkowo
-gonadalnej i jej wp³ywom prozapalnym na
tkankê œródmi¹¿szow¹ nerki i wp³ywem hemodynamicznym na k³êbuszki nerkowe.
Szczególn¹ uwagê powinni zwróciæ zw³aszcza lekarze pierwszego kontaktu na dzieci
obci¹¿one wywiadem urologicznym, z rozpoznanymi i leczonymi operacyjnie wadami
uk³adu moczowego, stowarzyszonymi z zaka¿eniami uk³adu moczowego. Nefropatia
zaporowa na pod³o¿u zastawki czêœci tylnej
cewki lub odp³ywów pêcherzowo-moczowodowych wy¿szych stopni wymaga okresowej oceny GFR i stê¿enia kreatyniny w osoczu, maj¹c na uwadze progresjê do schy³kowej niewydolnoœci nerek w przypadku
wyjœciowych, niemowlêcych stê¿eñ powy¿ej
65-70 µmol/l. Ryzyko progresji PChN zwi¹zane z nefropati¹ odp³ywow¹ i bliznowaceniem mi¹¿szu nerek pozostaje w zwi¹zku z
ciœnieniami panuj¹cymi wewn¹trz uk³adu
moczowego, rodzajem wady, wspó³istnieniem zaka¿enia oraz aktywnoœci¹ czynników
pozapalnych, zw³aszcza produkowanego w
nerce TGF-b. W ka¿dym wieku rozpoznanie izostenurii, poliurii, nykturii, stowarzyszonych z polidypsj¹ lub / i moczeniem nocnym,
niedokrwistoœci opornej na leczenie preparatami ¿elaza, zahamowanie tempa wzrastania (typowy objaw „roœniêcia w poprzek
siatki centylowej”), trwa³ego bia³komoczu
niewielkiego nawet stopnia, nadciœnienia –
a ponadto – pogorszenia apetytu, os³abienia, bladoœci czy pojawienia siê dusznoœci,
gorszej percepcji – i szeregu typowych dla
PNN objawów – powinny sk³oniæ lekarza do
zlecenia w trybie pilnym kilku podstawowych
badañ: moczu, morfologii, jonogramu, gazometrii i oznaczenia stê¿eñ markerów niewydolnoœci we krwi: mocznika, kreatyniny,
kwasu moczowego. U wszystkich dzieci, u
których stwierdzono podwy¿szone stê¿enia
fosforu – powinno siê oznaczyæ stê¿enie
iPTH. Nale¿y jednak mieæ œwiadomoœæ, ¿e
te niezbêdne zalecenia nie maj¹ ¿adnego
zakotwiczenia w realiach polskiej podstawowej opieki zdrowotnej. Zmiana tego systemu chocia¿by w zakresie „³atwiejszego” kierowania do poradni specjalistycznych – mog³aby zdzia³aæ wiele dobrego. Ekonomika
tego postêpowania wydaje siê w najbli¿szej
przysz³oœci nie mieæ innej alternatywy [11].
Zapobieganie powik³aniom PChN lub ich
leczenie sprowadza siê w gruncie rzeczy do
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
dzia³añ zmierzaj¹cych do:
• przeciwdzia³ania zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej. We wczesnych stadiach PChN – przebiegaj¹cymi z
wielomoczem – jest to przeciwdzia³anie odwodnieniu i hipokaliemii; W póŸniejszych
okresie, w przypadku wystêpowania sk¹pomoczu jest to przeciwdzia³anie przewodnieniu i hiperkaliemii;
• przeciwdzia³ania kwasicy metabolicznej i utrzymywaniu stê¿enia jonów
HCO3- >22-24 mmol/l. W tym celu stosuje
siê najczêœciej u dzieci mieszankê Shola
(wodnego roztworu cytrynianu sodu i kwasu cytrynowego metabolizowanych do wodorowêglanu) oraz preparaty wêglanu wapnia, którego dodatkowym korzystnym dzia³aniem jest hamowanie wch³aniania fosforanów z przewodu pokarmowego (wodorowêglan sodu jest przeciwwskazany u chorych na nadciœnienie têtnicze, gdy¿ mo¿e
zwiêkszaæ objêtoœæ p³ynu zewn¹trzkomórkowego).
• leczenia niedokrwistoœci, które we
wszystkich stadiach PChN polega g³ównie
na stosowaniu preparatów ¿elaza (uzupe³nianie jego niedoborów), a póŸniej, w razie
potrzeby – erytropoetyny. Leczenie niedokrwistoœci ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu powik³aniom sercowo-naczyniowym, a tak¿e w poprawie jakoœci ¿ycia chorych;
• leczenia zaburzeñ gospodarki wapniowo-fosforanowej, w celu przeciwdzia³ania rozwojowi wtórnej nadczynnoœci przytarczyc i osteodystrofii nerkowej. Nale¿y
utrzymywaæ stê¿enie fosforu nieorganicznego < 5,5 mg/dl (1,78 mmol/l), a iloraz stê¿eñ wapnia ca³kowitego i fosforu (tzw.
wskaŸnik Ca x P) < 55 mg2/dl2 (lub 4,43
mmol2/l2). Podstawow¹ metod¹ postêpowania jest ograniczenie poda¿y fosforanów w
diecie i stosowanie preparatu wêglanu wapnia. U chorych z wysokimi wartoœciami ilorazu Ca x P oraz oporn¹ hiperfosfatemi¹
stosuje siê ¿ywicê (sewelamer) lub zwi¹zki
lantanu. W leczeniu dyslipidemii – zaleca
siê stosowanie statyn u ka¿dego chorego
bez swoistych przeciwwskazañ, w celu osi¹gniêcia stê¿enia cholesterolu LDL <1,81
mmol/l (<70 mg/dl);
• profilaktyki zaka¿eñ wirusem HBV
(szczepienia) i HCV (przestrzeganie zasad
aseptyki).
Do stanów chorobowych wp³ywaj¹cych
niekorzystnie na rozwój PChN nale¿¹: niewydolnoœæ serca, niewyrównanie glikemii u
chorych na cukrzycê (docelowa wartoœæ
HbA1c <6,1%), Ÿle kontrolowane nadciœnienie têtnicze, hipotonia, odwodnienie, zaka¿enia uk³adu moczowego, zaka¿enia ogólnoustrojowe, hiponatremia, hiperkalcemia
oraz hiperfosfatemia. Schemat postêpowania u dzieci i doros³ych z PChN – w tabeli II.
Postêpowanie lecznicze
W tym kontekœcie, by rozwiaæ w¹tpliwoœci, przedstawiono zasady postêpowania z
pacjentami, u których rozpoznano PChN.
Wspó³czeœnie postêpowanie z chorym na
PChN nie ogranicza siê jedynie do wyrównywania zaburzeñ metabolicznych i kontroli ciœnienia têtniczego – ale ma na celu
przede wszystkim zwolnienie progresji choroby.
J. A. Pietrzyk i wsp.
Wyniki licznych badañ wskazuj¹, ¿e na
postêp PChN niew¹tpliwy wp³yw wywieraj¹
bia³komocz i nadciœnienie têtnicze (NT) oraz,
¿e skuteczne obni¿enie ciœnienia têtniczego powoduje zmniejszenie bia³komoczu i
zwolnienie progresji PChN. Poniewa¿ bia³komocz w du¿ej mierze zale¿y od wartoœci
ciœnienia têtniczego, zatem wartoœæ, do których nale¿y je obni¿yæ i przy których uzyskuje siê istotne zwolnienie postêpu PChN
zale¿¹ od nasilenia bia³komoczu. Chorzy ze
znacznym bia³komoczem wymagaj¹ skuteczniejszego obni¿enia ciœnienia w porównaniu do chorych z mniejszymi stratami bia³ka. Szybkoœæ postêpu choroby jest osobniczo ró¿na i zale¿y tak od rodzaju pierwotnego uszkodzenia nerek jak i od towarzysz¹cych zaburzeñ, które nasilaj¹ zmiany w
tkance œródmi¹¿szowej. Skoro bia³komocz
jest g³ównym objawem uszkodzenia k³êbuszka, to progresja PChN jest najszybsza
w glomerulopatiach przebiegaj¹cych z masywnym bia³komoczem. Warto o tym pamiêtaæ szczególnie u dzieci z opornymi na sterydy lub inne schematy leczenia pierwotnymi KZN. Wzglêdnie sta³¹ (podobn¹ do pierwotnych glomerulopatii) szybkoœci¹ postêpu charakteryzuje siê nefropatia cukrzycowa, w której do momentu rozpoznania œrednie tempo obni¿ania siê wielkoœci GFR
(przy œrednim ciœnieniu wynosz¹cym 95
mmHg) wynosi 1-2 ml/min/m2. Wolniej postêpuje PChN w przebiegu œródmi¹¿szowego zapalenia nerek i nefropatiach zaporowych. U dzieci z zespo³em Alporta, torbielowatoœci¹ nerek (Ar i AD), nefronoftyz¹,
postêp choroby jest trudny do przewidzenia
i nie ma charakteru liniowego. Obni¿anie
ciœnienia têtniczego lekami z grupy ACE I i
ARB II ma równie¿ dzia³anie nefroprotekcyjne i jest zwi¹zane z ich wp³ywem na hemodynamikê k³êbuszka i zwolnieniem procesów bliznowacenia. Porównuj¹c efekty dzia³ania ró¿nych leków hipotensyjnych stwierdzono, ¿e przy takich samych wartoœciach
ciœnienia, nasilenie bia³komoczu najskuteczniej obni¿a³y ACE I, które rozkurczaj¹c têtniczkê odprowadzaj¹c¹ k³êbuszka zmniejszaj¹ ciœnienie filtracyjne w k³êbuszku i jego
frakcjê filtracyjn¹. Wykazano, ¿e ACE I
zmniejszaj¹ nasilenie bia³komoczu w dawkach, które nie wykazuj¹ efektu hipotensyjnego [7]. U dzieci z PChN nale¿y obni¿aæ
ciœnienie poni¿ej 95. percentyla normy, aczkolwiek pojawiaj¹ siê doniesienia, ¿e korzystniejsze jest obni¿anie ciœnienia poni¿ej
50 percentyla normy. Otwart¹ pozostaje
kwestia stosowania ACE I u dzieci poni¿ej
3 r.¿. – prawid³owa aktywnoœæ RAA ma bowiem zasadnicze znaczenie dla fizjologicznego rozwoju uk³adu moczowego. Dane z
piœmiennictwa wskazuj¹, ¿e u dzieci w tej
grupie wiekowej z powodzeniem stosowano ACE I bez istotnych skutków ubocznych
[6, 7]. W zaawansowanych stadiach PChN
wysokie ciœnienie têtnicze jest czêsto jedynym mechanizmem podtrzymuj¹cym funkcjê nerek – dlatego leki z tej grupy nale¿y
stosowaæ bardzo ostro¿nie u chorych z GFR
< 20 ml/min/1,73 m2.
Bia³komocz by³ zawsze uznawany za
czynnik œwiadcz¹cy o ciê¿kim uszkodzeniu
nerek i wskaŸnik z³ego rokowania. Do szkliwienia k³êbuszków dochodzi nie tylko w
przebiegu glomerulopatii, ale tak¿e w choPrzegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
Tabela I
Wartoœæ eGFR jako podstawa klasyfikacji PChN na 5 stadiów, wg K/DOQI (2002).
The eGFR value as a baseline for CKD classification acc. to K/DOQI (2002).
Stadium
Opis
eGFR (m l/m in/1,73m 2 )
1
Uszkodzenie nerek
> 90
2
£agodne obni¿enie eGFR
60-89
3
Um iarkow ane obni¿enie eGFR
30-59
4
Bardzo du¿e obni¿enie eGFR
15-29
5
Niew y dolnoϾ nerek
< 15 lub dializa
Le ka
rz P O
OZZ,, le
kaarz
ow y ; o
a oogó
ln aa k arz
lek
rz ddom
omo
o piek
pie ka
góln
s ji
nie
op óŸnie
óŸ nie n ie
ie prog
pro gre
res
ji P Ch N,
N , za p ob ie¿e
ie ¿enie
po w ik
³ani
om na
rz¹¹d
d ow y
ym
ik³a
n iom
narz
m
W cz es
e sn
ne
w yyk
kry
ryc
cie
ie PC h N
N;;
w yylicz
licz en ie
eeG
GFR
S
Szk
zko
ole
leni
nie,
e, p
prawo
ra wo wy
wybo
boru
ru m etody
eto dy
llec
ecze
zeni
niaa przez
prze z rrodzi
odzicców
ów ii/lub
/lub
p
pac
acjjen
entów
tów , wy
w ym
mia
iana
na infor
inform
ma
accji
ji P
POZ
OZ p
poradni
ora dniaa spe
s pec
cjjal
alis
isty
tycczna
zna
Le ka
rz s
sppeec
c jalist
ja lis taa ; o
aw
oradd ni
k arz
o piek
pie ka
w p ora
sp
jalist
yczzn
ne
ejj – le
czze
enie
ñ P Ch N,
s
p ec
e cja
lis tyc
lec
nie po
pow
w ik
ik ³a
³añ
przyg
ottow
ow anie
ze n ia nerk
s tê
têppcz
c zeego
go
prz
ygo
a nie d o lec
le cze
ne rk oza
ozas
rzessz
zccze
zepu
eddza
j¹cce
e go
lub p rze
pu w
w yp
yprz
rze
zaj¹
W ielo
n ia
ie lo let
le tn
ia
rwaac
c ja i
ob se
s erw
le c zenie
lec
ze nie przez
prze z
zessp
p ó³
ze
int erdys
c yp
rny :
inte
rdysc
y plin
linaarny
pedia
tra,, int
inteernis
rnista
pe
dia tra
ta,,
nefro
ne
frolo
log,
g,
kaardiolog
rdiolog ,,
k
endo
ryn oolog
lo g ,
e n dokkryn
a,
ortop ed
e da,
trans
planntto
o log ,
tra
nspla
die teety
tycczk
zk a,
diet
a,
psyc
ho lo
ps
ycho
log,
g,
pra cow
prac
ownik
nik o piek
pie kii
spo³e
czne
s
p o³e c
zn ejj
Zn a cz¹
c o n i¿
sze
zty oop
pie
c z¹c
i¿s
ze kos
k oszty
ie ki
ki
liza c
cyjn
n a niu
pre d ia
ializa
yjneejj w
w po
p oró
rów
wn
n iu d o
szt
ów te
ra p ii
ii ne rkoza
tê pcze
k os
ztów
t era
rk ozasstê
pc zejj
Rycina 1
Optymalny model postêpowania z pacjentem z przewlek³¹ chorob¹ nerek.
The optimal model of therapeutic approach to patients with CKD.
robach nie uszkadzaj¹cych pierwotnie k³êbuszków (np. u chorych z nefropati¹ odp³ywow¹, w stanach po subtotalnej nefrektomii, u dzieci z wrodzonymi wadami uk³adu
moczowego przebiegaj¹cymi ze zmniejszeniem liczby nefronów). Wykazano, ¿e u chorych doros³ych z KZN (i wyjœciowo prawid³ow¹ funkcj¹ nerek), przy bia³komoczu < 1
g/dobê – nie obserwowano istotnego pogorszenia funkcji nerek, natomiast PChN rozwija³a siê szybciej, gdy bia³komocz przekracza³ 3 g/dobê. Wykazano liniow¹ zale¿noœæ
pomiêdzy szybkoœci¹ postêpu choroby a
wielkoœci¹ strat bia³ka. Po podaniu ramiprilu chorym z bia³komoczem > 3 g/dobê zaobserwowano zmniejszenie bia³komoczu i
spowolnienie tempa spadku GFR o ok. 50%
[8,15]. Analogiczne spostrze¿enia o korzystnym wp³ywie tego leku na ograniczenie bia³komoczu u dzieci z PChN by³y wynikiem
wielooœrodkowego, europejskiego programu
ESCAPE [17].
Integralnym dzia³aniem na rzecz zmniejszania bia³komoczu powinno byæ w³aœciwe
postêpowanie dietetyczne. Z badañ doœwiadczalnych wiadomo, ¿e zwiêkszona
poda¿ bia³ka powoduje zwiêkszenie nerkowego przep³ywu krwi (RBF) i frakcji filtracyjnej – a zatem nasila bia³komocz lub mikroalbuminuriê. Zmniejszenie poda¿y bia³ka powoduje spadek GFR ale prowadzi tak¿e do
redukcji bia³komoczu. Chorym z PChN die-
ta powinna dostarczaæ 30-35 kcal/kg/dobê
przy ograniczeniu t³uszczów wysokonasyconych. Najczêœciej zaleca siê, aby poda¿
bia³ka wynosi³a do 70% wartoœci zalecanych
dla wieku, czyli: 0,65-0,8 g/kg/dobê (doroœli
i m³odzie¿) oraz 1,1 g/kg/dobê (m³odsze
dzieci). Oznaki niedo¿ywienia (u doros³ych
chorych) obserwowano w przypadkach znacz¹cego ograniczenia poda¿y bia³ka do 0,3
g/kg/dobê. Aktualnie przyjmuje siê, ¿e nie
nale¿y bezwzglêdnie obni¿aæ poda¿y bia³ka poni¿ej 0,6 g/kg/dobê. Wyniki amerykañskiego badania MDRD (doroœli z PChN)
wykaza³y efekt nefroprotekcyjny u osób
przestrzegaj¹cych zaleceñ dietetycznych.
Jak wspomniano, monitorowanie gospodarki Ca-P jest obligatoryjnym dzia³aniem u
wszystkich pacjentów z PChN, z eGFR poni¿ej 30 ml/min/1,73 m2. Zwiêkszenie stê¿enia jonów fosforu w surowicy, stowarzyszone z obni¿onym stê¿eniem aktywnej witaminy D3 – przyczynia siê do rozwoju hipokalcemii – co z kolei prowadzi do wzrostu
sekrecji PTH, dzia³aj¹cego fosfaturyczne.
Nale¿y pamiêtaæ, ¿e zwiêkszona wartoœæ iloczynu Ca x P przyczynia siê do rozwoju
zwapnieñ œcian naczyñ i progresji mia¿d¿ycy. Zalecane normy dla stê¿eñ wapnia mówi¹ o wartoœciach Ca w granicach 2,1-2,6
mmol/l; P < 1,8 mmol/l i wartoœci wskaŸnika
Ca x P poni¿ej 4,4 mmol2/l2. Spe³nieniu tych
warunków nie powinno towarzyszyæ prze95
Tabela II
Schemat postêpowania u chorych z PChN w zale¿noœci od wspó³istniej¹cych powik³añ narz¹dowych.
Therapeutic guidelines for CKD patients concerning commorbidity and organ complications.
Ham ow anie progresji
(leczenie nefroprotekcy jne)
Zapobieganie pow ik³aniom
Leczenie chorób w spó³istniej¹cy ch
Przy gotow anie do terapii
nerkozastêpczej (RRT)
1. Skuteczne leczenie choroby
podstaw ow ej
1. Leczenie niedokrw istoœci (Fe, EPO)
1. Kontrola funkcji serca i stanu naczy ñ
1. Edukacja i szkolenie chorego
i rodziny
2. Kontrola nadciœnienia têtniczego
2. Lecznie osteody strofii m ocznicow ej
2. Kontrola i zapobieganie oty ³oœci
2. Wy bór opty m alnej m etody RRT
3. Stosow anie ACE I i sartanów
3. Kontrola i leczenie niedo¿y w ienia,
przew lek³y ch stanów zapalny ch
(zespó³ M IA czy li: niedo¿y w ienie,
zapalenie, m ia¿d¿y ca)
3. Rozpoznaw anie i leczenie neuropatii
3. Profilakty ka HBV (szczepienia)
i HCV (asepty ka)
4. Redukcja bia³kom oczu
4. Zapew nienie odpow iedniego bilansu
w odno-elektrolitow ego
4. Kontrola retinopatii cukrzy cow ej
4. Przy gotow anie do przeszczepu
w y przedzaj¹cego (czy li: przed rozpoczêciem
dializoterapii) "Preem ptiv e transplantation"
5. Dieta z ograniczeniem bia³ka
(stosow anie ketoanalogów
am inokw asów )
5. Kontrola kw asicy m etabolicznej
5. Elim inacja ognisk przew lek³ego
stanu zapalnego
5. Przy gotow anie dostêpu dializacy jnego
(za³o¿enie przetoki, cew nika naczy niow ego
lub otrzew now ego)
6. W przy padkach uropatii
zaporow y ch: zapew nienie
sw obodnego odp³y w u m oczu
6. Leczenie dy slipidem ii
6. Leczenie w spó³istniej¹cy ch
chorób uk³adow y ch
6. Cel: "Zdrow y pocz¹tek"
- czy li: planow e rozpoczêcie dializoterapii
7. Unikanie leków nefrotoksy czny ch
(dostosow anie daw ek)
7. Opty m alna kontrola glikem ii
w cukrzy cy
kroczenie stê¿eñ i PTH poza zakres 100 200 pg/ml, a jego stê¿enie nale¿y kontrolowaæ co 3-6 miesiêcy. Bardzo skuteczne lecz
drogie jest leczenie Sevelamerem, które
mo¿na rozwa¿yæ u dzieci z uporczyw¹ hiperfosfatemi¹ i wysokimi stê¿eniami iPTH.
U wszystkich pacjentów z PChN powinno
siê podawaæ aktywne metabolity witaminy
D3, oraz tani i powszechnie dostêpny, choæ
nie zawsze chêtnie za¿ywany przez dzieci
wêglan wapnia (smak kredy!), który w dawkach kontroluj¹cych skutecznie jelitowe
wch³anianie fosforanów z regu³y przyczynia
siê do nasilenia hiperkalcemii.
Kontrola hiperlipidemii i oty³oœci powinna równie¿ dzia³aæ nefroprotekcyjnie. Aby
zmniejszyæ ryzyko rozwoju mia¿d¿ycy a stê¿enia lipidów nie wp³ywa³y na pogarszanie
siê funkcji nerek, po¿¹dane stê¿enie cholesterolu ca³kowitego w surowicy powinno
wynosiæ < 4,8 mmol/l, LDL < 3,0 mmol/l, HDL
> 1,2 mmol/l – a TGL < 1,7 mmol/l. Godnymi polecenia – poza zaleceniami dietetycznymi, pozostaj¹ poda¿ statyn i okresowa
kontrola gospodarki lipidowej. Efekt plejotropowego dzia³ania statyn (m. inn. przeciwmia¿d¿ycowego, przeciwzapalnego oraz
korzystnego wp³ywu na tkankê kostn¹ i poprawienia wra¿liwoœci tkanek obwodowych
na insulinê) w cukrzycy typu II [9] – przek³ada siê na spadek œmiertelnoœci sercowonaczyniowej wœród chorych dializowanych
[2,12,13]. Wobec narastaj¹cego problemu
wystêpowania oty³oœci u dzieci i m³odzie¿y
warto wspomnieæ o tzw. glomerulopatii zwi¹zanej z oty³oœci¹ (ORG – obesity related glomerulopathy), odrêbnej jednostce chorobowej, któr¹ definiuje siê jako przerost k³êbuszków nerkowych u osób o BMI powy¿ej 30
kg/m2. Jest to odrêbna postaæ glomerulopatii, ró¿ni¹ca siê morfologicznie od idiopatycznego FSGS, przebiegaj¹ca z mniej nasilonym bia³komczem, o bardziej ³agodnym
przebiegu, o mniej nasilonej destrukcji wypustek stopowatych podocytów. Redukcja
masy cia³a jako dzia³anie nefroprotekcyjne
ma swoje uzasadnienie w œwietle wyników
obserwacji, w których wykazano, ¿e zmniej-
96
szeniu BMI towarzyszy³o zmniejszeniem hiperfiltracji i bia³komoczu u tych pacjentów
[1,5].
Powik³ania sercowo-naczyniowe s¹
g³ówn¹ przyczyn¹ œmiertelnoœci chorych
PChN w stadium 4 i 5, co oznacza, ¿e monitorowanie stanu uk³adu kr¹¿enia powinno
byæ dzia³aniem priorytetowym równie¿ u
dzieci ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek
Potwierdzaj¹ to wyniki obserwacji poczynionych przez Litwina i wsp. [7] oraz Dro¿d¿ i
wsp. [3]. W d³ugoletnim badaniu holenderskim oceniano czynniki ryzyka przerostu lewej komory serca u osób doros³ych, które w
dzieciñstwie rozwinê³y schy³kow¹ niewydolnoœæ nerek. Spoœród 140 badanych, 110
mia³o czynny przeszczep nerki, a 30 dializowano. Wykazano, ¿e istotnymi czynnikami
ryzyka przerostu lewej komory serca by³y:
utrzymywanie siê nadciœnienia têtniczego,
p³eæ mêska, niska wartoœæ GFR (< 25 ml/
min/1,73 m2 – u chorych po przeszczepieniu nerki) i zwapnienia w zastawkach aorty
u chorych dializowanych. Dlatego tak wa¿ne jest wczesne rozpoznawanie i leczenie
powik³añ sercowo-naczyniowych i towarzysz¹cych chorób uk³adu sercowo-naczyniowego, a uzmys³owienie tego faktu bêdzie
wymaga³o w przysz³oœci zmiany jakoœciowej
w podejœciu do tych pacjentów, niezale¿nie
od wieku. Obecnie nieliczni maj¹ œwiadomoœæ zagro¿enia dzieci z PChN, u których
dodatkowo obserwuje siê wspó³istnienie niedokrwistoœci i zaburzeñ gospodarki wapniowo-fosforanowej ryzykiem niepomyœlnego
rokowania zwi¹zanego z epizodami sercowo-naczyniowymi w przysz³oœci [3, 7].
Staraj¹c siê wyjaœniæ wiele kontrowersyjnych zagadnieñ towarzysz¹cych PChN u
dzieci, w podsumowaniu pragniemy zwróciæ
uwagê na kilka praktycznych dzia³añ, mog¹cych w wielu indywidualnych przypadkach
wp³yn¹æ na poprawê rokowania. Wobec du¿ej liczby potencjalnych przyczyn PChN, z
którymi mo¿e spotkaæ siê pediatra proponujemy, aby wszyscy pacjenci pediatryczni z
grup ryzyka zostali objêci badaniami przesiewowymi, a podstawow¹ metod¹ rozpo-
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
znawania PChN by³o obliczanie eGFR, za
pomoc¹ najprostszego wzoru Schwartz'a.
Oznaczanie i diagnozowanie na podstawie
tylko i wy³¹cznie stê¿enia kreatyniny w osoczu nie pozwoli dostrzec zjawiska hiperfiltracji i nie powinno byæ codzienn¹ praktyk¹
lekarsk¹. Zasadniczym postêpowaniem
leczniczym w PChN u dzieci powinno byæ
spowalnianie progresji choroby, i/lub eliminacja albo modyfikacja czynników ryzyka.
Przynios¹ one oczekiwany skutek pod warunkiem wczesnego wykrycia PChN.
Ka¿de dziecko z wykryt¹ PChN powinno byæ skierowane do specjalistycznej poradni nefrologii dzieciêcej. To pediatra – nefrolog zadecyduje o optymalnym leczeniu
nefroprorekcyjnym, dysponuj¹c prawem do
leczenia niedokrwistoœci w okresie predializacyjnym, zagwarantuje dzieciom w³aœciwe stê¿enia hemoglobiny, skoryguje dyslipidemiê, wprowadzi leczenie antyproteinuryczne i hipotensyjne – jednoczeœnie. Z doœwiadczenia wiadomo, ¿e trudnym kompromisem terapeutycznym u dzieci z PChN
pozostaje nadal w³aœciwa dieta i konflikt
pomiêdzy zalecanymi do spo¿ycia iloœciami wapnia i równoczeœnie wysok¹ zawartoœci¹ fosforu w wielu produktach mlecznych i nabiale, bêd¹cych nadal podstawowym i stosunkowo tanim jego Ÿród³em. Lekarz powinien ostrzec rodziców dzieci z
PChN o niekorzystnym, nefrotoksycznym,
dzia³aniu wielu leków i koniecznoœci redukcji dawek niektórych z nich, zw³aszcza w
stadium 3, 4 i 5 PChN. Odrêbnym zagadnieniem pozostaje monitorowanie i utrzymywanie ja³owoœci moczu u wszystkich dzieci, u których do rozwoju PChN dosz³o na
pod³o¿u wrodzonych wad nerek i uk³adu
moczowego. O ile w/w dzia³ania i wieloletnia opieka nefrologiczna pozwol¹ uzyskaæ
satysfakcjonuj¹cy wzrost i rozwój dzieci i
uda siê utrzymaæ czynnoœæ nerek leczonych
dzieci na skutecznym poziomie – a ponadto nie dojdzie u nich do powik³añ narz¹dowych typowych dla PNN, moment przekazania takich pacjentów do poradni nefrologicznych dla doros³ych [16] bêdzie dowo-
J. A. Pietrzyk i wsp.
dem na poprawnoœæ dzia³añ maj¹cych
wszelkie cechy postêpowania zgodnego z
zasadami sztuki. Choæ dla wielu z nas – i
NFZ jako p³atnika – nierzadko kontrowersyjnego.
Model optymalnego postêpowania z pacjentami z rozpoznan¹ przewlek³¹ chorob¹
nerek przedstawiono na rycinie 1. W najbli¿szej przysz³oœci powinien on staæ siê
podstaw¹ opieki nad ka¿dym, u kogo rozpoznano uszkodzenie nerek lub obni¿enie
filtracji k³êbuszkowej.
Piœmiennictwo
1. Chagnac A., Weinstein T., Herman M. et al.: The
effects of weight loss on renal function in patients
with severe obesity. J. Am. Soc. Nephrol. 2003, 14,
1480.
2. Chang J.W., Yang W.S., Min W.K. et al.: Effects of
simvastatin on high sensitivity C reactive protein and
serum albumin in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39, 1213.
3. Dro¿d¿ D., Rudziñski A., Pietrzyk J.A. i wsp.:
Czynniki ryzyka uszkodzenia serca u dzieci
dializowanych. Standardy Medyczne 2007, 4, 23.
4. Jander A., Nowicki M., Tkaczyk M. et al.: Does a
late referral to a nephrologist constitute a problem in
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
children starting renal replacement therapy in Poland? - a nationwide study. Nephrol. Dial. Transplant.
2006, 21, 957.
5. Kambham N., Markowitz G.S., Anthony M. et al.:
Obesity-related glomerulopathy: An emerging epidemic. Kidney Int. 2001, 59, 1498.
6. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease; evaluation, classification and stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39, 1.
7. Litwin M., Grenda R., ¯urowska A., Zwoliñska D.:
Leczenie nefroprotekcyjne u dzieci. [W:] Rutkowski
B., Czekalski S., Myœliwiec M. (red.): Nefroprotekcja.
Podstawy fizjologiczne i standardy postêpowania
terapeutycznego. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006.
8. Mann J.F., Gerstein C., Pogue J. et al.: Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes
and the impact of ramipril: The HOPE randomized
trail. Ann. Intern. Med. 2001, 134, 629.
9. Paoliso G., Barbagallo M., Petrella G. et al.: Effect
of simvastatin and artovastatin administration on insulin resistance and respiratory quotient in aged
dyslipidemiac non-insulin dependent diabetic patients. Artherosclerosis 2000, 150, 121.
10. Pöge U., Gerhardt T., Stoffel-Wagner B. et al.:
Cystatin C-based calculation of glomerular filtration
rate in kidney transplant recipients. Kidney Int. 2006,
70, 204.
11. Rutkowski B., Ma³yszko J., Stompór T., Czekalski
S.: Epidemiologiczne, spo³eczne i farmakoekonomiczne znaczenie postêpowania nefroprotekcyjnego.
[W:] Rutkowski B., Czekalski S., Myœliwiec M. (red.):
Nefroprotekcja. Podstawy fizjologiczne i standardy
postêpowania terapeutycznego. Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2006, 9.
12. Seliger S.L., Weiss N.S., Gillen D.L. et al.: HMGCoA reductase inhibitors are associated with reduced
mortality in ESRD patients. Kidney Int., 2002, 61, 297.
13. Seliger S.I.., Weiss N.S., Gillen D.L. et al.: HMGCoA reductase inhibitors are associated with reduced
mortality in ESRD patients. Kidney Int., 2002, 61, 297.
14. Solski J.: Badania biochemiczne w chorobach nerek
i dróg moczowych. [W:] Rutkowski B., Ksi¹¿ek A.
(red.): Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.
15. Stevinkel P., Andersson P., Wang T. et al.: Do
ACE inhibitors suppress tumor necrosis factor production in advanced chronic renal failure? J. Intern.
Med. 1999, 246, 503.
16. Stompór T.: Nefropatie wieku przejœciowego - problem pediatry i internisty. Przegl. Lek. 2006, 63, 3.
17. Wuhl E., Mehls O., Schaefer F.: ESCAPE trial group
(2004) Antihypertensive and antiproteinuric efficacy
of ramipril in children with chronic renal failure. Kidney Int. 2004, 66, 768.
18. ¯urowska A., Zago¿d¿on I., Ba³asz I. i wsp.:
Genetycznie uwarunkowane i wrodzone choroby
nerek prowadz¹ce do schy³kowej niewydolnoœci
nerek - dane z polskiego rejestru dzieci leczonych
nerkozastêpczo (2000-2004). Przegl. Lek. 2006, 63,
57.
97