Wniosek - Urząd Miasta Zgorzelec

Urząd Miasta Zgorzelec
ul. Domańskiego 7, 59-900 Zgorzelec
Urząd Stanu Cywilnego
potwierdzenie wpływu
wnioskodawca
…………………………………………….…………………………….
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
adres zameldowania
…………………………………………….…..……………………….
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
adres do korespondencji
………………………………………………….……………………….
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
telefon
………………………………………………………..…………………
Dekretacja
(stacjonarny, komórkowy)
Nr sprawy: ………..………………………………..
Wniosek o wpisanie do polskich ksiąg stanu cywilnego zagranicznego aktu małżeństwa
Wnoszę o wpisanie do polskich ksiąg na rok ………………………………….. Urzędu Stanu Cywilnego w Zgorzelcu aktu małżeństwa
sporządzonego przez USC…………………………………..………………. . w ………………………………………………..Nr…………………………………
W poniższe rubryki należy wpisać tylko te dane, które występują w zagranicznym akcie małżeństw !
I.
DANE DOTYCZĄCE DATY I MIEJSCA ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA
1. Data ………………………………………............................... 2. Miejsce ………………………………………………………………………………………………
II.
DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZAWIERAJĄCYCH MAŁŻEŃSTWO
MĘŻCZYZNA
KOBIETA
Nazwisko
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Imię ( imiona)
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Nazwisko rodowe
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Data urodzenia
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Miejsce urodzenia
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
III.
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW OSÓB ZAWIERAJACYCH MAŁŻENSTWO
MĘŻCZYZNA
KOBIETA
Imię/ imiona ojca
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Nazwisko rodowe ojca
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Imię/ imiona matki
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Nazwisko rodowe matki
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
IV.
DANE DOTYCZĄCE NAZWISK NOSZONYCH PO ZAWARCIU MAŁŻEŃSTWA
1.
Mężczyzny ...............................................................................................................................................................................
2.
Kobiety ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..……………..
3.
Dzieci …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
str.1
V.
DANE DOTYCZĄCE ŚWIADKÓW
1.
Nazwisko .................................................................................................................................................................................
2.
Imię / imiona ...........................................................................................................................................................................
Oświadczam, że akt ten nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
Jeżeli zagraniczny akt małżeństwa nie zawiera informacji dot. nazwisk małżonków noszonych po zawarciu małżeństwa proszę
wypełnić poniższe oświadczenia:
Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:
1.
Mężczyzny ...............................................................................................................................................................................
2.
Kobiety ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..……………..
3.
Dzieci …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..........................................
..........................................
(podpis mężczyzny)
(podpis kobiety)
UWAGA:
Uzupełnienie treści aktu małżeństwa o brakujące dane, które nie występują w zagranicznym akcie małżeństwa a także
sprostowania w/w aktu można dokonać na podstawie odpisu aktu urodzenia mężczyzny i kobiety. Wymienione wyżej odpisy
aktów / jeżeli zostały sporządzone poza tut. urzędem stanu cywilnego/ należy przedłożyć wraz z wnioskiem.
Punkty od A do B wypełnia się tylko w przypadku żądania czynności w nich opisanych ( w innym przypadku punkty należy
skreślić). Punkt C wypełnia się tylko w przypadku działania przez pełnomocnika ( w innym przypadku punkt należy skreślić).
A. Proszę o uzupełnienie brakujących w oryginalnym akcie małżeństwa danych osobowych poprzez wpisanie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
B. Proszę o sprostowanie aktu małżeństwa w następujących pozycjach:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
C. Pełnomocnik ( proszę podać imię, nazwisko, adres)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
Załączniki
1. Oryginalny odpis aktu małżeństwa wraz z tłumaczeniem przysięgłym
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
Sprawę można załatwić korespondencyjnie.
..........................................
(miejscowość i data)
.........................................
(podpis wnioskodawcy)
str.2