Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I
Gimnazjum nr 16 w Kielcach
na rok szkolny 2016/2017
DANE OSOBOWE UCZNIA
Nazwisko
Imiona
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Ulica
Kod pocztowy,
miejscowość
Adres zameldowania
Ulica
Kod pocztowy,
miejscowość
DANE OSOBOWE MATKI/PRAWEJ OPIEKUNKI*
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Ulica
Kod pocztowy, miejscowość
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO*
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
Ulica
Kod pocztowy, miejscowość
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
PROFILE KLAS ( należy zaznaczyć „X” przy wyborze)
1. Dziennikarsko-teatralna z j. angielskim i j. niemieckim
2. Sportowa ( piłka ręczna) z j. angielskim i j. niemieckim
3. Ogólna z j. angielskim i j. niemieckim
4. Ogólna z j. angielskim i j. rosyjskim
Wybór fakultetu z wychowania fizycznego. Są to zajęcia obowiązkowe przez
cały etap edukacyjny ( należy zaznaczyć „X” przy wyborze)
Zajęcia sportowe ( dyscypliny sportowe, gry zespołowe)
Zajęcia rekreacyjno-zdrowotne( gry rekreacyjne, atletyka, ćwiczenia
przy muzyce)
Z kim dziecko chciałoby być w klasie ( max 2 osoby)
1.
2.
Wybór szkół ( gimnazjum) według preferencji
1.
2.
3.
Czy dziecko posiada ORZECZENIE O KSZTAŁCENIU SPECJALNYM?
TAK
NIE
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?
TAK
NIE
Czy dziecko posiada opinie wydaną przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną?
TAK
* niepotrzebne skreślić
NIE
Inne informacje o dziecku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Absolwentem jakiej szkoły podstawowej będzie dziecko?
………………………………………………………………………………………………………………
( nr szkoły miejscowość)
Złącznikami do wniosku są:
1. świadectwo ukończenia szkoły podstawowej,
2. zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu
3. aktualne zdjęcie formatu legitymacyjnego
4. potwierdzone przez szkołę osiągnięcia ucznia
5. orzeczenie lekarskie o zdolności do uprawiania danego sportu, zgodnie z
przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu
przez dzieci i młodzież do ukończenia 21 roku życia (uczniowie starający się o
przyjęcie do klasy sportowej),
6. pisemna zgoda rodziców/opiekunów na przyjęcie dziecka do klasy sportowej.
7. oświadczenie rodziców/opiekunów w sprawie uczęszczania ich dziecka na
religię/etykę
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest
art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późniejszymi
zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto
zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania
uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy
przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na
przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi
jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r. poz. 7).
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym
2016/2017. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję
dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody * na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy
ogłoszeń w szkole, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam *zgody na umieszczenie wizerunku i publikacji osiągnięć mojego dziecka na stronie
internetowej Gimnazjum nr 16 w Kielcach
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że dane podane przeze mnie w Zgłoszeniu
są zgodne ze stanem faktycznym Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń.
……………………………………………… ……………………………………….
CZYTELNY PODPIS RODZICA lub PRAWNEGO OPIEKUNA
* niepotrzebne skreślić
Załącznik G-16
OŚWIADCZENIE RODZICÓW
W SPRAWIE UCZĘSZCZANIA ICH DZIECKA
NA LEKCJE RELIGII/ETYKI
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 marca 2014 roku
w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych
przedszkolach ( Dz. U. z 2014r. 478 ze zm.) niniejszym:
wyrażam wolę/ nie wyrażam woli*, aby mój syn/moja córka*
………………………………………...……………………..………………………,
(imię i nazwisko dziecka)
uczeń/uczennica klasy ............ Gimnazjum nr 16 w Kielcach
uczestniczył/uczestniczyła w lekcjach religii/etyki
Podpis rodzica/opiekuna prawnego:
…………………………………………
………………………., dnia …………………….
(miejscowość)
*niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK G-16
Kielce, dn……………………..
Zgoda
Wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego dziecka …………………………………………………...
do klasy sportowej oraz na jego udział w treningach, zawodach i obozach sportowych.
Przyjmuję do wiadomości, że uczeń nie kwalifikujący się do dalszego szkolenia (na podstawie
opinii nauczyciela i zaświadczenia lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny sportowej lub
innego uprawnionego lekarza),zostanie przeniesiony od nowego roku szkolnego lub nowego
semestru do oddziału ogólnego.
………………………………………………………..…………
Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna