Załącznik Nr 2 do ogłoszenia - bip.wasilkow.p

Załącznik nr 2 do ogłoszenia konkursowego
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R.
POZ. 239 I 395)
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych
polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą
odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta
2. Rodzaj zadania publicznego1)
GMINA WASILKÓW REPREZENTOWANA PRZEZ BURMISTRZA
WASILKOWA
„Organizacja opieki sprawowanej w formie żłobka”
3. Tytuł zadania publicznego (tytuł zadania
podmiotu)
4. Termin realizacji zadania publicznego
Data
rozpoczęcia
01.01.2017 r.
Data
zakończenia
31.12.2019 r.
II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do
korespondencji
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane
osób upoważnionych do składania wyjaśnień
dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres
poczty elektronicznej, numer faksu)
3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa
w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta)
4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:
1) działalność nieodpłatna pożytku publicznego: NIE DOTYCZY
2) działalność odpłatna pożytku publicznego: NIE DOTYCZY
1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.
III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu
administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej2)
IV.Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego
1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji (ogólna informacja
przygotowana przez placówkę o prowadzonej działalności, miejsce , godziny otwarcia, zakres oferowanych usług, istotne
cechy w ramach ogłoszonego zadania publicznego, inne)
2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem
odbiorców tego zadania
3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania
publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia
standardu realizacji zadania3)
NIE DOTYCZY
4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego
2) Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa.
3)Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania
publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)
Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego 4)
Zakładane rezultaty zadania
publicznego
Planowany poziom
osiągnięcia rezultatów
(wartość docelowa)
Sposób monitorowania rezultatów /
źródło informacji o osiągnięciu
wskaźnika
6. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z
harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji
zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie
działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka w trakcie realizacji zadania publicznego)
4)Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał te informacje jako
obowiązkowe.
7. Harmonogram na rok ….….
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy
działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje
możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy
należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty dla każdego roku odrębnie)
Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy Planowany Zakres działania realizowany przez
termin
nazwie działania należy wskazać oferenta
Lp.
podmiot niebędący stroną umowy5)
odpowiedzialnego za realizację działania)
realizacji
5) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym
mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ……...
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik
nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)
Kategoria
kosztu
I
Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)
Liczba
jednostek
(ilość dzieci
x 12
miesięcy)
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
(liczba jednostek x
300,00 zł tj. koszt
ponoszony przez
Gminę Wasilków)
z innych środków
finansowych6)
(w zł)
(liczba jednostek x opłata
ponoszona na 1 dziecko
przez rodziców/
opiekunów prawnych bez
wyżywienia)
z wkładu
osobowego7)
(w zł)
F
G
H
z wkładu
rzeczowego8), 9)
(w zł)
NIE
DOTYCZY
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(łań) zgodnie
z
harmonogramem
Koszty merytoryczne10)
E
( F + G + H)
Koszty po stronie:
Nr
poz. ……………………………
…………. :
(nazwa oferenta)
1
Opieka nad dzieckiem w
formie żłobka
osobomiesiąc
0,00
0,00
Razem:
II
Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne11)
NIE DOTYCZY
Nr
Koszty po stronie:
poz.
……………………………
…………. :
(nazwa oferenta)
6) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.
7) Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.
8) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.
9) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej
organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.
10) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
11) Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu .
W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
Razem:
III
Planowane koszty
poszczególnych oferentów
ogółem12):
…………………….
…………………………… :
(nazwa oferenta 1)
…………………….
…………………………… :
(nazwa oferenta 2)
Ogółem:
12) Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
(w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik
nr 1.4 do oferty dla każdego roku odrębnie)
Lp. Nazwa źródła
1
Wnioskowana kwota dotacji (kwota współfinansowania przez Gminę Wasilków)
Inne środki finansowe ogółem13):
zł
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)
zł
2.1
Środki finansowe własne13)
zł
2.2
Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego13)
zł
Środki finansowe z innych źródeł publicznych13), 14)
2
2.3
2.4
Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora
finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki
finansowe):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………...
Pozostałe13)
Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)
3
Wartość
3.1 Wkład osobowy
3.2 Wkład rzeczowy15) NIE DOTYCZY
zł
zł
zł
zł
0,00 zł
4
Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego 16)
%
5
Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 17)
%
6
Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej
kwoty dotacji18)
%
13) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
14) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
15) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.
16) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
17) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji
należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
18) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
10. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania 19) (jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie
świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie
wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń)
11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać
kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy
oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie)
Zasoby kadrowe prezentuje Załącznik Nr 1.5
12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób
wyceny wkładu osobowego7), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie
jest szacowana jego wartość)
13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz
sposób wykorzystania wkładu rzeczowego 9) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała
wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)
NIE DOTYCZY
14. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji
przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty
19) Pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania jest realizowane wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej
działalności pożytku publicznego.
15. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne,
w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych
zadań publicznych
Oświadczam(my)20), że:
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego
oferenta(-tów);
2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku
publicznego*;
3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne;
5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą
te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)
Data ........................................................
Załączniki:
1.1. Harmonogram21)*.
1.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów21)*.
1.3. Kopia umowy lub statutu spółki potwierdzona za zgodność z oryginałem - w przypadku gdy oferent jest
spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie.
1.4. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego21)*.
1.5. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego.
20) Katalog oświadczeń jest otwarty.
21) Jedynie w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy.
Załączniki do oferty realizacji zadania publicznego
Załącznik nr 1.1
Harmonogram na rok ……………….
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy
działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość
dodania kolejnych wierszy)
Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy Planowany Zakres działania realizowany przez
termin
nazwie działania należy wskazać oferenta
Lp.
podmiot niebędący stroną umowy22)
odpowiedzialnego za realizację działania)
realizacji
22) Dotyczy zakresu/części działania, które będzie realizowane przez podmiot niebędący stroną umowy na podstawie
podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie.
Załącznik nr 1.2
Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ……………….
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
Kategoria
kosztu
I
Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)
Liczba
jednostek
(ilość dzieci
x 12
miesięcy)
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
(liczba jednostek x
300 zł tj. koszt
ponoszony przez
Gminę Wasilków)
z innych środków
finansowych23)
(w zł)
(liczba jednostek x
opłata ponoszona na 1
dziecko przez
rodziców/opiekunów
prawnych)
z wkładu
osobowego24)
(w zł)
F
G
H
z wkładu
rzeczowego25), 26)
(w zł)
NIE DOTYCZY
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(łań) zgodnie
z
harmonogramem
Koszty merytoryczne27)
E
( F + G + H)
Koszty po stronie:
Nr
poz. ……………………………
…………. :
1
(nazwa oferenta)
Opieka nad dzieckiem w
formie żłobka
osobomiesiąc
0,00
Razem:
II
Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne28)
0,00
NIE DOTYCZY
23) Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.
24) Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.
25) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.
26) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej
organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.
27) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
28) Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu .
W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
Koszty po stronie:
Nr
poz. ……………………………
…………. :
(nazwa oferenta)
Razem:
III
Planowane koszty
poszczególnych oferentów
ogółem29):
…………………….
…………………………… :
(nazwa oferenta 1)
…………………….
…………………………… :
(nazwa oferenta 2)
Ogółem:
29) Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczy oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
Załącznik Nr 1.4
9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego na rok ……………………..
Lp. Nazwa źródła
1
Wnioskowana kwota dotacji (kwota współfinansowania przez Gminę Wasilków)
Inne środki finansowe ogółem30):
zł
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)
zł
2.1
Środki finansowe własne13)
zł
2.2
Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego13)
zł
Środki finansowe z innych źródeł publicznych13), 31)
2
2.3
2.4
Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora
finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki
finansowe):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………...
Pozostałe13)
Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)
3
Wartość
3.1 Wkład osobowy
3.2 Wkład rzeczowy32) NIE DOTYCZY
zł
zł
zł
zł
0,00 zł
4
Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego 33)
%
5
Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji34)
%
6
Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej
kwoty dotacji35)
%
30) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
31) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
32) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.
33) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
34) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji
należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
35) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
Załącznik nr 1.5
Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego wraz z podaniem zajmowanego stanowiska i szczegółowych kwalifikacji poszczególnych osób
oraz doświadczenia, określonych w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 157) (dyrektor żłobka, opiekun w żłobku,
pielęgniarka lub położna).
Lp.
Zajmowane
stanowisko
Wymiar
zatrudnienia
Data
Kwalifikacje
zatrudnienia Wykształcenie
Uczelnia/Szkoła
lub
(wyższe, średnie) (nazwa i adres)
oświadczenie o
zatrudnieniu
Uzyskany tytuł/
zawód
Doświadczenie
w pracy z
dziećmi do lat 3
(w latach)A1
Odbyte
szkolenie A2
(TAK/NIE)
Praca z dziećmi w wieku do lat
3 co najmniej 6 miesięcy
bezpośrednio przed podjęciem
pracy na stanowisku opiekunaB
(TAK/NIE)
A
1. Opiekunem w żłobku lub klubie dziecięcym może być osoba, która posiada co najmniej wykształcenie średnie oraz co najmniej dwuletnie doświadczenie w pracy z dziećmi w wieku do lat 3 (art. 16
ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3).
2. Opiekunem w żłobku lub klubie dziecięcym może być także osoba, która posiada co najmniej wykształcenie średnie oraz przed zatrudnieniem jako opiekun w żłobku lub w klubie dziecięcym odbyła
280-godzinne szkolenie, z czego co najmniej 80 godzin w formie zajęć praktycznych, polegających na sprawowaniu opieki nad dzieckiem pod kierunkiem opiekuna (art. 16 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 4
lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3).
B. Jeżeli osoba, o której mowa w pkt A1, nie pracowała z dziećmi w wieku do lat 3 przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio przed podjęciem zatrudnienia jako opiekun, zobowiązana jest w
ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia pracy na stanowisku opiekuna odbyć 80-godzinne szkolenie w celu uaktualnienia i uzupełnienia wiedzy oraz umiejętności.
Korzystam/zamierzam korzystać1) z pomocy wolontariuszy, zgodnie z zapisami art. 17 ustawy: TAK / NIE 1) w liczbie ..............., którzy posiadają kwalifikacje określone
w art. 16 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 157) lub odbyli 40-godzinne szkolenie.
Oświadczam, że:
1. osoby sprawujące opiekę nad dziećmi w wieku do lat 3 podlegają badaniom sanitarno- epidemiologicznym, zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz
zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t. j. Dz. U z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.);
2. podane kwalifikacje i doświadczenie personelu jest zgodne z wymaganiami ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 157)
w szczególności określonymi w art. 13-19 i art. 48-49 oraz zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;
3. skład personelu zatrudnionego w żłobku jest dostosowany do liczby dzieci uczęszczających do żłobka – zgodnie z art. 15 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi
w wieku do lat 3 (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 157)
…...................…………………………………………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferenta/oferentów)
Uwaga: Ilekroć mowa jest o szkoleniach, dotyczy to szkoleń, których programy zostały zatwierdzone przez ministra właściwego do spraw rodziny w drodze decyzji
administracyjnej. Lista programów szkoleń udostępniona jest stronie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej: www.bip.mpips.gov.pl.