Formularz Zamówienia

Formularz Zamówienia
Zamawiający:
Nazwa firmy
Adres
Miejscowość i Kod
NIP
Telefon
Faks
Osoba kontaktowa
E-mail
Zamawiam dostęp do Panelu Klienta według poniższej specyfikacji:
Nazwa strony: [...]
Liczba punktów
Data aktywacji
Dodatkowe punkty* kupon
Typ rozliczeń
(Proszę zaznaczyć)
[ ..-...-.... ]
□ Max CPC
□ Stałe CPC
Punkty Razem
* W zależności od zadeklarowanej kwoty aktywacji Klient otrzymuje odpowiednią liczbę dodatkowych punktów zgodnie z
Regulaminem i Cennikiem
Cena za pakiet punktów (netto): zł
Uruchomienie usługi nastąpi w dniu aktywacji po potwierdzeniu przelania środków na konto:
89 1030 0019 0109 8503 0005 8520 City Handlowy
W tytule przelewu prosimy wpisać adres strony www która będzie reklamowana
Uwaga! Zamówienie prosimy przesłać na email lub na numer faksu (056) 690 31 51
Niniejszym oświadczam, że zamawiający jest płatnikiem VAT i upoważnia Agencję Reklamową PiRmedia do wystawienia
faktury VAT bez podpisu osoby uprawnionej do odbioru.
Wyrażam zgodę na umieszczenie logo Naszej firmy na stronie www.pirmedia.pl
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych podczas procesu rejestracji
i otrzymywanie informacji handlowych od Agencji Reklamowej PiRmedia w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o
świadczeniu usług drogą elektroniczną.
Wyrażam zgodę na otrzymanie FV VAT drogą elektroniczną.
Pieczątka i podpis zamawiającego
Agencja Reklamowa PiRmedia
ul. M. Skłodowskiej – Curie 65/B10
87-100 Toruń
NIP: 8781750035
[email protected]
fax: (056)690 31 51
www.pirmedia.pl
Podpis zamawiającego